Главная » Советы врача родителям

Кетоацидоз у детей

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Ацетонемические состояния в педиатрической практике

Авторы: М.А. ГЕОРГИЯНЦ, Харьковская медицинская академия последипломного образования Е.В. ШИЛОВА, Харьковская областная детская инфекционная клиническая больница
Рубрики: Медицина неотложных состояний. Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста

Синдром циклической рвоты, или ацетонемический синдром (АС) (недиабетический кетоз, недиабетический кетоацидоз, ацетонемическая рвота), - совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и b-оксимасляной кислот, которые образуются при неполном окислении жирных кислот или при метаболизме кетогенных аминокислот [1].

Склонность детей к развитию АС отмечается многими авторами [1-4]. В современной педиатрии различают первичные и вторичные АС [4]. К первичным АС относят синдром циклической ацетонемической рвоты при такой аномалии конституции, как нервно-артритический диатез [1, 4]. Нервно-артритический диатез характеризуется повышенной нервной возбудимостью, расстройствами питания, склонностью к кетоацидозу и нарушением обмена мочевой кислоты. В дальнейшей жизни имеется предрасположенность к развитию подагры, обменных артритов, интерстициального нефрита, нефрокальциноза, сахарного диабета и ожирения [5]. В России нервно-артритический диатез отмечается примерно у 3-5% детей [5]. По данным отечественных авторов, первичный АС встречается у 4-6% детей в возрасте от 1 года до 12-13 лет [1,4]. При этом в 90% случаев в структуре кризов наблюдается многократная рвота [4]. Несколько чаще синдром циклической ацетонемической рвоты наблюдается у девочек. Соотношение девочки / мальчики составляет 11. 9 [6]. Средний возраст манифестации проявлений синдрома циклической ацетонемической рвоты составляет 5,2 года [7]. По данным зарубежных специалистов, практически 50% пациентов с АС требуют внутривенного введения жидкости. Средние затраты на обследование и лечение одного больного с этой патологией в США составляют 17 тыс. долларов [6].

Вторичные АС - это кетозы, которые возникают при инфекционных, хирургических, эндокринных и соматических заболеваниях, то есть имеют четкий провоцирующий фактор [4].

Несколько отдельно стоит такая разновидность вторичного АС, как диабетический кетоацидоз. Это объясняется тем, что он обусловлен иными факторами (дефицит инсулина) и требует существенно иных принципов терапии.

Данные о распространенности вторичных АС нам не встретились ни в зарубежной, ни в отечественной литературе.

Имеющиеся представления об этиологии АС базируются на выявлении главного триггерного фактора - относительной или абсолютной недостаточности углеводов в рационе пациентов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жиров для обеспечения энергетических потребностей организма. Нервно-артритический диатез является хорошим фоном для развития АС. Однако какие-либо стрессовые, токсические, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызывать развитие ацетонемической рвоты.

Одними из причин повышенного образования кетоновых тел у детей могут быть снижение концентрации глюкозы и относительно высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот [8]. Также способствует развитию кетоза у детей врожденная или временная недостаточность ферментов, которые обусловливают b-окисление жирных кислот. Особенностью метаболизма у детей также является снижение процессов кетолиза, т.е. утилизации кетоновых тел. Важным показателем склонности детей к кетонемии считают слабую ответную реакцию на глюкагон во время голодания, а также меньшее количество гликогена при более высоком уровне метаболизма [8, 9].

Инфекционные заболевания различной этиологии имеют немалое значение в возникновении кетоза у детей [9]. Это связано с тем, что любое инфекционное заболевание является для ребенка стрессовым фактором, который приводит к активации контринсуляров. Кроме того, синдром интоксикации, который сопровождает инфекционные заболевания у детей, особенно раннего возраста, очень часто проявляется рвотой и отказом ребенка от еды, независимо от нозологические формы заболевания. Возникает алиментарное голодание, в том числе и углеводное, которое дает старт развитию кетоза.

Кетоз развивается в том случае, когда скорость образования кетоновых тел превышает скорость их утилизации периферическими тканями и выведение из организма [10].

Таким образом, пусковым фактором развития кетоза являются стресс с относительным увеличением контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного употребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов. Абсолютная или относительная недостаточность углеводов стимулирует липолиз для обеспечения энергетических потребностей [5, 11]. При усиленном липолизе в печень поступает избыток свободных жирных кислот. В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит - ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА). При условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА являются реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных кислот и образования холестерина. Только незначительная часть ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел [12]. При усилении липолиза количество ацетил-КоА избыточно, кроме того, ограничено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата. Также снижается активность ферментов, активирующих образование холестерина и жирных кислот. В результате остается только один путь утилизации ацетил-КоА - кетогенез [11-13].

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. При значительном повышении уровня кетокислот возникает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом - кетоацидоз. На начальных этапах его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая ведет к гипокапнии и вазоконстрикции, в том числе и сосудов головного мозга. Избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервую систему, вплоть до развития комы [5, 9]. Ацетон является жирорастворителем, повреждающим липидный бислой клеточных мембран [13]. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется рвотой и болями в животе.

Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного равновесия в зависимости от нозологии, на фоне которой возникло ацетонемическое состояние, способствуют более тяжелому течению заболевания, удлиняют продолжительность госпитализации.

Клиническая симптоматика включает в себя проявления непосредственно кетоза и синдромы, характерные для того или другого патологического процесса-триггера (гастроэнтерит, пневмония, респираторная инфекция, нейроинфекция и др.). Непосредственно кетоз характеризуется тошнотой, повторной продолжительной рвотой, отказом от еды и питья, появлением в выдыхаемом воздухе специфического запаха ацетона, болями в животе. Интенсивность этих симптомов нарастает на протяжении нескольких суток. Ребенок становится вялым, раздражительным, негативно реагирует на осмотр [1, 3, 4, 9]. При объективном обследовании, как правило, определяются симптомы обезвоживания - сухость слизистых и кожи, снижение тургора, отсутствие слезовыделения. Глаза ребенка становятся запавшими, а сам он похудеет. При этом на щеках нередко остается яркий румянец. Изо рта, от мочи определяется запах ацетона от едва уловимого до очень интенсивного, распространяющегося на несколько метров от больного. У больных с АС часто бывает лихорадка. Тахикардия, усиление сердечных тонов в результате обезвоживания - типичные проявления АС со стороны сердечно-сосудистой системы. Часто отмечается тахипноэ (вплоть до дыхания Куссмауля), возникающее в результате раздражения дыхательного центра избытком протонов. Аускультативные изменения со стороны легких не типичны и определяются ведущей патологией. При пальпации живота нередко определяется болезненность в эпигастрии. В некоторых случаях боли в животе настолько выражены, что требуют исключения острой хирургической патологии. Диурез снижается в зависимости от степени обезвоживания.

Диагностика АС базируется на изучении анамнеза, анализе жалоб, клинической симптоматики и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования. Обязательным является выделение первичного и вторичного АС.

Диагностические критерии первичного АС были определены в 1994 году Международной ассоциацией синдрома циклической рвоты [14]. Они разделяются на обязательные и дополнительные критерии.

- минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты

- более чем 4-кратная рвота в разгаре заболевания

- эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 ч) до 10 дней и более

Диабетический кетоацидоз - опасное для жизни осложнение сахарного диабета!

Диабетический кетоацидоз является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета и чаще встречается при СД 1 типа .
Развитие осложнения происходит на фоне недостатка инсулина, что ведет к дефициту гормона в клетках и они не могут перерабатывать поступающую с пищей глюкозу в необходимую энергию. В итоге, организм начинает «искать» другой источник энергии и перерабатывает в этих целях жировую ткань, при расщеплении которой и вырабатываются кетоны или кетоновые тела.

Большое количество кетоновых тел начинает проникать в кровь, и почки просто не могут справиться с таким большим количеством кетонов и не успевают выводить их из организма, что приводит к значительному повышению кислотности.

Кетоацидоз у детей

Важно знать . для нормальной жизнедеятельности всего организма, необходим особый кислотно-щелочной баланс, а при кетоацидозе, он нарушается.

Норма pH в крови (артериальной) должна составлять от 7.35 до 7.45.

Во время того, как повышается кислотность крови, у больного развивается общая слабость организма, в некоторых случаях наступает кома. Поэтому при первых признаках такого состояния, необходима срочная госпитализация, чтобы не произошло летального исхода.

Опасность этого осложнения и заключается в вероятности летального исхода, поэтому необходимо всегда тщательно относиться к своему здоровью и проводить лабораторные исследования, которые покажут развитие кетоацидоза:

  • Высокий уровень глюкозы (свыше 13.9 ммоль/л)
  • В крови присутствует большое количество кетоновых тел (свыше 5 ммоль/л)
  • В моче так же высокая концентрация кетонов
  • Нарушен кислотно-щелочной баланс (состояние ацидоза, при котором pH свыше 7.3).
  • Важно знать . очень важно научиться безболезненно вводить инсулин и правильно проводить измерения количества сахара с помощью глюкометра. В этом случае, риск развития кетоацидоза равен нулю.

    Причины развития и факторы риска возникновения кетоацидоза

    Данное осложнение развивается на фоне недостатка инсулина в организме, причем недостаточность гормона может быть абсолютной (СД 1 типа) или относительной (СД 2 типа).

    Факторы риска развития осложнения:

    1. Острые инфекционные и вирусные заболевания
    2. Операционное вмешательство
    3. Разные травмы
    4. Прием лекарственных препаратов, которые угнетают «работу» вводимого инсулина
    5. Беременность
    6. Угнетение секреции гормона поджелудочной железой при долгом периоде СД 2 типа
    7. Операция на поджелудочной железе у тех пациентов, у которых не было в анамнезе СД.

    К большому сожалению врачей, частыми причинами возникновения кетоацидоза становится неадекватное отношение больного СД к своему здоровью и многих проблем удалось бы избежать, если бы люди внимательнее относились к лечению.

    Основные причины развития кетоацидоза:

  • Частное пропускание инъекций инсулина
  • Самостоятельное назначение себе народных методов лечения
  • Недостаточный контроль за уровнем сахара в крови
  • Неправильно рассчитанная доза инсулина и неумение больным самостоятельно подобрать необходимую ему дозу гормона
  • Введение инсулина, у которого уже истек срок годности или же он хранился в неподходящих условиях
  • Неисправность глюкометра .
  • Важно знать . есть и еще одна причина развития кетоацидоза - это ошибка врача, которые не смог вовремя диагностировать СД или же оттягивал назначение инсулиновой терапии при СД 2 типа.

    Кетоацидоз у детей

    Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза

    Это осложнение развивается не резко, а в течение нескольких дней, только в очень редких случаях, период развития занимает всего 1 сутки.

    Первыми симптомами становятся повышенные показатели уровня сахара в крови из-за того, что наблюдается дефицит инсулина:

  • Жажда
  • Сухость кожных и слизистых покровов
  • Частое мочеиспускание
  • Резкое похудение
  • Общая слабость организма.
  • Дальнейшее развитие кетоацидоза влечет за собой повышение количества кетоновых тел и развитие состояния ацидоза:

  • Частая тошнота и позывы к рвоте
  • Запах ацетона из ротовой полости
  • Нарушение ритма дыхания (становится глубоким и шумным).
  • На фоне этих признаков, уже происходят нарушения в работе центральной нервной системы :

  • Сильная головная боль
  • Повышенная раздражительность
  • Наблюдается некоторая заторможенность больного
  • Проявляется сонливость и вялость
  • Наступает предкома и далее уже развивается кетоацидотическая кома .
  • Кетоацидоз у детей

    Слишком большое количество кетоновых тел приводит и к нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта, клетки которого начинают испытывать сильный дефицит в жидкости (наступает обезвоживание) и выводящаяся из организма жидкость захватывает с собой калий и его уровень критически падает.

    К симптомам таких нарушений желудочно-кишечного тракта при кетоацидозе относятся:

  • Сильные боли в области живота
  • Напряжение брюшной стенки и болезненные ощущения
  • Уменьшение перистальтики кишечника.
  • Диагностика кетоацидозного состояния

    Диагностирование осложнения перед госпитализацией поводят с помощью анализов крови и мочи. В том случае, если мочу невозможно собрать, на анализ берется сыворотка крови, каплю которой капают на тест-полоску, определяющую количество кетоновых тел в составе мочи.

    Далее устанавливается степень развития кетоацидоза и выясняется осложнение, которое развивается на фоне СД - гиперсмолярный синдром или все же кетоацидоз.

    Показатели кетоацидоза и гиперсмолярного синдрома:

    Чтобы рассчитать анионную разницу, применяется следующая формула:

    Параллельно с этими исследованиями, необходимо отличить кетоацидоз от других заболеваний:

  • Алкогольного кетоацидоза
  • «голодного» ацидоза
  • Отравления лекарственными препаратами группы салицилатов
  • Отравления препаратами с метанолом (метиловый спирт)
  • Лактата-ацидоза (осложнение, при котором повышается уровень молочной кислоты)
  • Интоксикация организма этиловым спиртом.
  • Диабетический кетоацидоз у детей

    Если у ребенка вовремя не была проведена диагностика сахарного диабета и это привело к развитию осложнений, то кетоацидоз и выступает в качестве самого частого осложнения и дальнейшее его развитие будет зависеть только от того, насколько внимательно будут проводиться все лечебные и профилактические меры по купированию острых состояний и стабилизационные шаги по улучшению общего состояния больного ребенка.
    Согласно врачебной статистике, у детей кетоацидоз является первым признаком СД 1 типа, а в подростковом возрасте, он может стать симптомом СД 2 типа.

    Кетоацидоз у детей

    Эта статья расскажет о признаках поражения нервной системы при диабете и о методах лечения диабетической нейропатии http://pro-diabet.com/oslozhneniya/diabeticheskaya-nejropatiya.html

    А здесь Вы узнаете, как быстро и легко избавиться от зуда кожи при сахарном диабете!

    Важно знать . все признаки и симптомы кетоацидоза как у взрослых, так и у детей, схожи. Если в семье растет ребенок с диагнозом СД, родители всегда должны тщательно вести контроль за уровнем сахара и инсулина, количеством кетоновых тел в моче, чтобы вовремя заменить развитие осложнения и не допустить кетоацидотической комы.

    Методы лечения этого опасного осложнения

    Для проведения успешного и эффективного лечения, врачи должны применять пять основных составляющих . без которых невозможно получить положительную ремиссию:

    1. Терапия инсулином
    2. Восстановление водного баланса организма (регидратация)
    3. Восстановление дефицита минералов в организме (коррекция нарушений электролита)
    4. Восстановление кислотно-щелочного баланса организма (купирование ацидоза)
    5. Профилактика и лечение тех заболеваний, которые так же начинают развиваться на фоне СД и обострят его течение.

    Лечение больного СД с кетоацидозом начинается с госпитализации и проведения необходимых лабораторных исследований:

  • Экспресс-анализ крови проводится 1 раз в час до тех пор, пока сахар не стабилизируется, затем анализ проводят 1 раз каждые 3 часа
  • Анализ мочи на содержание в ней ацетона берется дважды в сутки в первые 2 дня, затем - 1 раз в сутки
  • Общий анализ мочи делается почти каждые сутки
  • Анализ на количество натрия и калия проводится дважды в сутки
  • Если больной СД еще и страдает алкоголизмом, то у него проверяется уровень фосфора
  • Проверка pH крови проводится несколько раз в сутки до того момента, пока кислотно-щелочной баланс полностью не восстановится
  • Анализы крови на хлориды сыворотки, мочевину, креатинин, остаточный азот берутся сразу при госпитализации и затем каждые трое суток
  • Контроль диуреза проводится каждый час, пока мочеиспускание не придет в норму
  • Контролируется венозное давление
  • Контролируется артериальное давление и ЭКГ
  • Если есть подозрения на разные инфекции в организме больного, то врач назначает еще дополнительные исследования.
  • Как мы уже отметили, все 5 пунктов этого метода лечения кетоацидоза важны и врач обязан их соблюдать.

    Кетоацидоз у детей

    Важно знать . больному необходимо ввести раствор соли (0.9 %) внутривенно и инсулин короткого действия 20 Ед. Желательно проделать эти процедуры до госпитализации, чтобы не допустить кетоацидотической комы.

    Инсулинотерапия заместительного типа является самым эффективным способом остановить все негативные процессы в организме, которые начинают происходить в состоянии кетоацидоза и ведут к значительному ухудшению течения сахарного диабета.
    Цель такой терапии - привести в норму количество сахара в крови (от 50 до 100 мкЕД/мл).

    Механизм лечения инсулином заключается в том, что каждый час делают уколы короткого инсулина от 4 до 10 ЕД, в зависимости от индивидуальных показателей больного. Такой способ помогает подавить начавшийся процесс расщепления жировой ткани, прекратить синтез кетоновых тел и затормозить выбросы глюкозы печенью. В итоге - диабетический кетоацидоз уже не может дальше развиваться и риск появления дальнейших осложнений снижается во много раз.

    Важно знать . при таком методе инсулинотерапии, нельзя слишком быстро понижать концентрацию сахара. Максимально допустимый размер составляет не больше, чем 5.5 ммоль/ час. В противном случае, у больного разовьется еще более тяжелое осложнение - отек головного мозга, при котором зачастую происходят летальные исходы.

    Наряду с восстановлением нормального уровня сахара в крови и стабилизации количества инсулина, обязательно предпринимаются меры по устранению обезвоживания организма. Главная цель этой терапии - максимально возможное пополнение водного баланса больного в первые сутки после диагностирования кетоацидоза. Нормализация баланса так же положительно воздействует и на уровень сахара в крови, т.к. активируется процесс кровотока в почках и вместе с мочой выведутся все излишки глюкозы.

    Если при проведении анализов количество натрия в крови нормальное (<145 мэкв/л), то водный баланс пополняют раствором соли 0.9 %.
    В случае, если норма натрия повышена и составляет более 150 мэкв/л, то необходимо применять раствор 0.45 %. Вводят такой гипотонический раствор по 1 л в час, затем сокращают дозу раствора до 500 мл в последующие два часа, и в дальнейшем вводят по 250 мл каждый час.

    В любом случае, введение раствора зависит от того, насколько повышены показатели венозного давления (если давление ниже 4 мм, то вводится 1 л раствора ежечасно, при давлении от 5 мм - 0.500 л в час).

    Важно знать . нельзя допускать перегрузки организма жидкостью, т.к. это вызывает отек легких!

    Введение калия (восстановление электролитных функций) проводится регулярно, с момента госпитализации больного. Норма калия в организме должна составлять минимум 3.3. мэкв/л, а в идеале, должно быть до 5 мэкв/л. Но в сутки, больной должен получить не более чем 20 г калия.

    Для устранения состояния ацидоза, необходимо восстановить кислотно-щелочной баланс с помощью бикарбоната калия. В большинстве случаев, врачи отказываются вводить щелочи и для купирования состояния применяется питьевая вода с содержанием щелочи или просто несладкий чай.

    Возможные осложнения при кетоацидозе

    Срочность госпитализации при первых признаках развития кетоацидоза помогает избавить больного от массы негативных последствий :

  • Отека головного мозга (часто подвержены именно дети)
  • Гипогликемии
  • Гипокалиемии
  • Аритмии сердца
  • Отека легких
  • Кетоацидозной комы
  • Летального исхода.
  • В профилактических целях развития этого осложнения, особенно, что касается детей, то врачи рекомендуют проводить обучение больных СД на предмет признаков, симптомов и возможных последствий кетоацидоза. Такие меры помогают людям понимать, к чему может привести их неадекватное отношение к своему заболеванию, какие негативные механизмы в организме они запускают, если пропускают уколы инсулина или не придерживаются меню питания.

    Особенности и методы лечения кетоацидоза у детей

    Человеческий организм – сложнейшая биохимическая фабрика. Нарушения в ее работе зачастую чреваты необратимыми последствиями. К таким состояниям относится кетоацидоз, возникающий у детей в любом возрасте и являющийся следствием нарушения углеводного обмена. Начинающийся с небольшого недомогания и способный за несколько часов перерасти в кому, он требует немедленного обращения ко врачу. Особое внимание требуется детям, у которых уже выявлен сахарный диабет или у которых имеется наследственная склонность к его возникновению.

    Развитие кетоацидоза и его формы

    Кетоацидоз у детей

    Глюкоза – главный источник энергии для человека. При дефиците в организме инсулина, необходимого для ее переработки, энергия высвобождается при расщеплении жиров. Во время этого процесса значительно увеличивается содержание в крови кетоновых тел – слабых органических кислот, которые не успевают выводиться почками. В итоге кровь окисляется и в организме происходит комплекс изменений, приводящих сначала к ухудшению общего самочувствия, а затем к состоянию комы.

    Чем раньше выявляются признаки кетоацидоза, тем с меньшими негативными последствиями для организма ребенка можно его устранить.

    Существует два вида кетоацидоза:

  • Недиабетический – функции поджелудочной железы у ребенка не нарушены
  • Диабетический – возникает на фоне диагностированного сахарного диабета или является главным признаком невыявленного вовремя заболевания
  • Почему развивается кетоацидоз

    Причины недиабетического кетоацидоза – это нарушение или резкое изменение детского питания, большие перерывы между едой, чрезмерное употребление жиров, повышенные физические нагрузки. Он бывает первичным, когда других заболеваний у ребенка не выявлено, и вторичным – развивающемся на фоне основных недугов или инфекций. Примерно у 5% детей в возрасте 1-13 лет возникает первичный кетоацидоз. Ребенок, склонный к появлению недиабетического кетоацидоза, попадает в диабетическую группу риска.

    Кетоацидоз у детей

    Диабетический кетоацидоз развивается по следующим причинам:

    1. Ребенок уже болеет сахарным диабетом – повышенный сахар в крови и отсутствие необходимого количества инсулина для его переработки приводят к закислению крови
    2. В карте ребенка нет диагноза сахарный диабет – у 80% детей кетоацидоз является главным признаком активного отмирания клеток поджелудочной, синтезирующих инсулин, и основной для диагностирования диабета
    3. Неправильный прием инсулина – маленькая доза, пропуск инъекций, неправильный ввод препарата, сломанные приборы для введения инсулина
    4. Отсутствие контроля за течением диабета – родители не умеют или не хотят заниматься поддержанием нормального уровня сахара в крови ребенка, самостоятельно вводящий инсулин подросток относится к этому несерьезно
    5. Возникновение дополнительной потребности в инсулине – инфекционное заболевание, травма, хирургическое вмешательство, прием некоторых лекарств, для подростков такой ситуацией является стресс

    Кетоацидоз может развиваться от нескольких часов до нескольких дней. Самое быстрое нарастание симптомов и возникновение комы наблюдается у новорожденных детей.

    Как проявляется кетоацидоз

    Кетоацидоз у детей

    Признаки кетоацидоза достаточно многообразны, поэтому очень важно не спутать его с начинающимся инфекционным заболеванием, неполадками в ЖКТ и даже перенапряжением у детей среднего возраста и подростков:

  • Первичные симптомы – отсутствие аппетита, слабость, сильная жажда, сухость и бледность кожи, частое мочеиспускание, ребенок худеет
  • Вторичные признаки – со временем появляются яркий румянец, дыхание становится шумным и глубоким, возникают тошнота и рвота, запах ацетона при дыхании
  • Кетоацидотическая кома возникает при максимальной концентрации кетонов
  • Для новорожденных детей характерно западание родничка
  • Со стороны ЦНС кетоацидоз у ребенка проявляется головной болью, вялостью и раздражительностью одновременно, сонливостью. Иногда дети постоянно спят, но если их разбудить, то они способны разговаривать и отвечать на вопросы родителей. Со стороны ЖКТ из-за раздражения кетонами появляются боли в желудке, брюшная стенка становится болезненной и напряженной, перистальтика снижается и появляются запоры.

    Подтверждение диагноза

    При возникновении симптомов кетоацидоза необходимо как можно скорее обратиться ко врачу или вызвать скорую помощь. У ребенка исследуются кровь и моча для определения количества сахара и ацетона, устанавливается степень окисления крови (рН). Если обнаруживается более 12 ммоль/л сахара, 3 ммоль/л кетонов и рН<7,3 – ставится соответствующий диагноз. Для справки нормальные показатели сахара в крови у детей, ммоль/л:

  • Новорожденный – 1,6-4,0
  • Грудничок – 2,8-4,4
  • Школьный возраст – 3,3-5,0
  • Очень важна правильная диагностика развивающегося кетоацидоза, чтобы ребенок не оказался в инфекционном или хирургическом отделении больницы.

    Как лечится кетоацидоз

    Кетоацидоз у детей

    Лечение диабетической формы заболевания проводится в стационаре. Дети в умеренном или тяжелом состоянии помещаются в реанимационное отделение. Главными способами снижения концентрации кетонов и нормализации глюкозы являются:

    1. Постепенная ликвидация обезвоживания, восстановление водно-электролитного баланса и нормальной кислотности крови (рН 7,35-7,45)
    2. Введение короткого инсулина – обычная схема изменяется на 5-6-разовый режим с ежечасным контролем за показателями сахара
    3. Исключение из питания жиров
    4. Если у ребенка при кетоацидозе появилась температура, то прописываются антибиотики

    Недиабетический кетоацидоз также требует обращения ко врачу, но с его нетяжелыми формами можно справиться в домашних условиях. Частое питье небольшими дозами (по несколько чайных ложек через 10 минут), исключение из пищи жиров, прием спазмолитиков помогут вернуть организм ребенка к нормальному состоянию.

    Комментирует наш специалист

    Возникновение у детей диабетического кетоацидоза – опасное явление, требующее незамедлительной консультации врача. Если родители заметили начало процесса, то у ребенка необходимо проверить уровень сахара в крови, ацетона в моче при помощи тест-полосок и ввести инсулин. Если ребенок находится в бессознательном состоянии, то вводить инсулин категорически запрещается! В этом случае препарат может спровоцировать отек мозга с летальным исходом в 90% случаев. Необходимо срочно вызвать скорую помощь и следить, чтобы ребенку не мешали дышать рвотные массы.

    Главной профилактикой кетоацидоза являются правильное питание, обильное питье, умеренные физические нагрузки, контроль за течением сахарного диабета. Для детей, склонных к недиабетическому кетоацидозу важно 2 раза в год проходить медицинское обследование. Особое внимание нужно обратить на подростков в тот момент, когда они начинают самостоятельно использовать инсулин. В очень редких случаях в период полового созревания и наличия проблем со сверстниками пропуск очередного укола может носить целенаправленный характер и стать попыткой суицида.

    Видео о кетоацидозе у детей и подростках

    Кетоацидоз у детей

    Ацетон у ребенка

    Ацетон у ребенка (ацетонемический синдром) или кетоацидоз – состояние, при котором в крови повышается уровень кетоновых тел. Что это такое? Кетоновые тела появляются в нашем организме при «сгорании» и биохимических преобразованиях белков, жиров и углеводов. Это промежуточные продукты энергетического обмена.
    Образование кетоновых тел, или кетогенез, является физиологическим процессом, иными словами непременной частью энергетического обмена (в так называемом цикле Кребса).
    Цикл Кребса - очень сложная биохимическая реакция, в результате которой образуется энергия, необходимая для жизнедеятельности организма.
    Преобразования (или расщепление) белков, жиров и углеводов происходят под воздействием ферментов поджелудочной железы, желчных кислот, желудочного и кишечного соков. Попавшие в организм частицы (результат переваривания белков, жиров, углеводов) вступают в биохимические реакции для того, чтобы наш организм мог существовать.
    Все дело в том, что при нехватке или несостоятельности какого – нибудь из этих звеньев (недостаточно хорошо работают ферменты поджелудочной железы, желчные кислоты, которые плохо расщепляют продукты), либо при несбалансированной пище (недостаточное количество углеводов при избытке жирной или белковой пищи), могут накапливаться в избыточном количестве промежуточные продукты обмена (кетоновые тела), приводя к развитию ацетонемического синдрома(АС).

    Различают первичный и вторичный ацетонемический синдром.

    Первичный АС встречается у детей в возрасте от 1 года до 12-13 лет с особым видом конституции, так называемом, нервно-артритическом диатезе. Аномалия конституции, которая называется нервно-артритический диатез , характеризуется в основном генетически обусловленными нарушениями обмена мочевой кислоты и увеличением количества пуринов в организме, повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы, недостаточностью ферментов печени, а также нарушениями липидного и углеводного обменов, в результате чего накапливаются кетоновые тела.

    Детки такого склада конституции чрезвычайно подвижны, им свойственна капризность и чрезмерная возбудимость, их нужно дольше укладывать спать, а их сон, как правило, поверхностный и неустойчивый. Поскольку процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, детишки быстрее, чем однолетки, начинают сидеть, стоять, ходить, говорить. По психическому развитию они, как правило, всегда опережают своих ровесников. Дети старше года возбудимы, пониженного питания, но предрасположены к ожирению в старшем возрасте. У них могут отмечаться тикообразные гиперкинезы(навязчивые движения), логоневрозы (заикание), ночные страхи и плохой аппетит.

    Диатез — это не болезнь, а предрасположенность к чему-то. Предрасположенность к чему-то не нужно лечить и ее нельзя вылечить, а необоснованное использование лекарственных средств при этом чревато различными осложнениями. Поэтому такие дети всегда требуют особого ухода, режима питания и режима дня.

    Вторичные АС возникают на фоне различных заболеваний (которые могут служить пусковым фактором).
    Это могут быть инфекционные, хирургические, соматические или эндокринные заболевания, то есть всегда имеется четкий провоцирующий фактор.
    Чаще всего вторичный АС возникает при сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта.
    Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаиваются кетонемия.

    Отдельно рассматривается такая разновидность кетоацидоза, как диабетический кетоацидоз. Он обусловлен нарушением углеводного обмена при дефиците инсулина, поэтому подходы к терапии этого состояния существенно отличаются.

    Таким образам, первичные или вторичные причины возникновения АС сводятся к нарушению белково-углеводно-липидного обмена.
    Почему же этот диагноз чаще звучит из уст педиатров?
    Да потому что, у ребенка процессы пищеварения формируются, совершенствуются весь период детства, процессы утилизации или переработки кетоновых тел снижены в отличие от организма взрослого человека. А энергетические затраты растущего организма очень велики.
    Поэтому, при нарушении питания (большие перерывы в приеме пищи), несбалансированном питании (чрезмерное употребление жирной и белковой пищи при недостатке углеводов), нарушении режима дня или стрессовой ситуации кетоновые тела в избытке накапливаются в крови и токсично действуют на растущий организм.

    Нервно-артритический диатез (или особенный тип обменных процессов) является хорошим фоном для развития АС.

    Как кетоновые тела влияют на организм ребенка?
    На начальных стадиях накопления токсических веществ активизируются компенсаторные функции: учащается дыхание, спазмируются сосуды. У ребенка отмечается бледность, к которой позднее присоединяется характерный румянец. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую желудочно-кишечного тракта, что проявляется рвотой и болями в животе. Появляется запах изо рта. Токсичное влияние кетоновых тел на нервную систему проявляется в нарушении сна, вялости, слабости.
    Если АС развивается на фоне какого-либо заболевания, то к перечисленным признакам присоединяются признаки основного заболевания и течение АС становиться более тяжелым.

    За рубежом рассматриваемое состояние определяют как отдельное заболевание, называемое синдромом циклической рвоты.
    Такой диагноз ставят при наличии условий:
    -приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раза
    -чередование приступов циклической рвоты с периодами полного здоровья
    -стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности

    Клиническая картина ацетонемического криза:

    - Многократная рвота, которая может быть спровоцирована попыткой напоить или покормить ребенка.
    - Кожа бледная с характерным румянцем, мышечная слабость.
    - Беспокойство и возбуждение в начале заболевания, а затем вялость, слабость, сонливость
    - Схваткообразные или упорные боли в животе, тошнота
    - Повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, иногда — выше.

    - Наличие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе запаха ацетона (запах моченых яблок или фруктовый запах)
    - В моче появляются кетоновые тела (можно определить при помощи тест-полосок в домашних условиях)

    Лечение синдрома циклической рвоты или ацетонемического синдрома:

    Лечение АС разделяют на два этапа:
    1. немедленная помощь в период криза с восстановлением нормального обмена веществ (относится к первичному и вторичному АС)
    2. проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику рецидивов (для первичного АС).

    При ацетонемическом кризе прежде всего необходимо облегчить симптомы и недопустить ухудшение состояния ребенка.

    Поэтому, когда только все начинается - на этапе предвестников (вялость, адинамия, тошнота, отказ от еды, запах ацетона изо рта, мигреноподобная головная боль, спастическая боль в животе) и в период криза ( за исключением периода болезни, когда есть рвота) ребенок не должен голодать!
    Когда уже идет отказ от еды, можно выдержать водно-чайную паузу (это не касается детей, находящихся на грудном вскармливании), но . тогда обязательно применение питья, содержащего углеводы (фруктозу, глюкозу)

    Поскольку ребенок теряет много жидкости с рвотой, при этом попытки накормить и напоить его безуспешны, действия родителей должны быть направлены восполнение водного, а точнее водно-электролитного баланса организма.
    - Отпаиваем ребенка.
    Попытки напоить могут закончиться повторной рвотой, значит нужно поить часто и маленькими порциями.
    Предлагаем пить каждые 5-10-15 мин. Для выпаивания можно использовать щелочную минеральную воду без газа («Поляна Квасова», «Поляна Купель», «Боржоми»), чай с фруктозой (она лучше усваивается) и лимоном, компот из сухофруктов, регидрон, хумана-электролит, оралит.
    Регидрон – это порошок для приготовления раствора для приема внутрь, представляет собой раствор солей и сахара предотвращает или уменьшает обезвоживание путем восстановления потерянных воды, натрия и калия и нормализации кислотно-основного баланса. Продается в аптеке без рецепта.
    Поить нужно дробно: по 1-2 чайной ложке каждые пять-десять минут, чередуя виды питья.

    -Когда у малыша появляется интерес к еде, обязательно начинаем его кормить. Питание также дробное и частое. Насильно не кормить. Пищу ребенок выбирает сам.
    Пища должна содержать легкоусвояемые углеводы и минимальное количество жира (жидкая манная или овсяная каша, картофельное пюре, печёные яблоки).
    При купированной рвоте и улучшении общего состояния и восстановлении аппетита диета расширяется за счет молока, кефира, овощного супа, мяса.

    Из медикаментозной терапии в этом периоде применяют спазмолитики (но-шпа, риабал) и энтеросорбенты (энтеросгель, смекта, активированный уголь) в возрастных дозировках.

    Целесообразно очистить и промыть кишечник прохладной водичкой (особенно если у ребенка высокая температура, это поможет ее снизить). Часто рекомендуют делать клизмы содовым раствором. Но такие клизмы следует применять очень ограниченно (только при декомпенсированном метаболическом ацидозе с рН менее 7,2) из-за развития побочных эффектов.
    Поскольку вторичный АС протекает на фоне каких-либо заболеваний, то помимо вышеперечисленных действий на первый план выходит терапия основного заболевания, назначенная врачом.
    Поэтому консультация педиатра всегда необходима: во-первых для оценки общего состояния ребенка, во-вторых для назначения адекватного лечения.
    Немедленное обращение к врачу – ухудшение общего состояния ребенка: неукратимая рвота, высокая температура, наростание вялости, слабости, нарушение сознания.

    Совершенно неправильная тактика, когда родители без согласования со своим лечащим врачем начинают применять различные препараты, чем могут навредить ребенку. (Это касается даже ККБ, которую так любят советовать друг другу родители). Безусловно, существуют медикаментозные препараты, которые помогают в кратчайшие сроки облегчить состояние пациента, вывести его из криза, но все они должны применяться после оценки состояния больного и определения тактики лечения доктором.

    Лучшая тактика родителей - недопущение появления рецидивов, поэтому такие дети требуют много внимания в межприступный период.

    Родители детей склонных к АС в межприступный период свои действия должны направить на профилактику обострений.
    Поскольку дети, страдающие АС, склонны к развитию сахарного диабета, профилактическое лечение обязательно должно проводиться курсами, назначенными врачом, не менее 2 раза в год, как правило, в межсезонье. Рекомендуется раз в году проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек, печени и гепатобилиарной системы.

    Особое внимание уделяется режиму дня и рационального питания.

    Переутомление и перенапряжение нервной системы могут служить пусковым фактором развития АС, поэтому следует избегать чрезмерного пребывания на солнце и нервно-психических перегрузок, необходимо проводить много времени на свежем воздухе, обеспечить регулярные, строго дозированные физические нагрузки (не переутомляться), обязательные водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон (не менее 8 часов).

    Особое значение отводиться питанию. Перерывы между приёмами пищи не должны быть длительными - это очень важно. Лучше пусть Ваш ребенок кушает часто и по-немногу, чем большими порциями через существенные интервалы времени.

    В рационе должны быть ограничены продукты, богатые пуринами и кетогенными аминокислотами.

    Что касается питания:
    -необходимо «разгрузить» цикл Кребса. Из рациона следует исключить все жиры и экстрактивные вещества, химические добавки к пище. Растительный и рыбий жиры легче, чем животный жир, всасываются в кишечнике, но содержат ненасыщенные жирные кислоты, перегружающие цикл Кребса, а потому должны быть исключены из рациона в первую очередь
    -должна поддерживаться щелочная реакция мочи, поэтому следует ограничить кислые продукты
    -следует ограничить продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (бобовые, черный хлеб, капуста, редька) и раздражающие слизистую кишечника (лук, чеснок, хрен и др.),

    Существует ориентировочная таблица продуктов для детей с данной проблемой:

    Обязательно проконсультируйся с врачом: возможно, у педиатра и гастроэнтеролога будут индивидуальные рекомендации по питанию и образу жизни Вашего ребенка.

    Профилактика развития АС (ацетонемический синдром) начинается еще с периода беременности.
    Чем разнообразнее и сбалансированнее питание будущей мамы, чем рациональнее ее режим дня, который включает в себя чередование физической нагрузки и отдыха, тем лучше формируется обмен веществ ее ребенка.

    Швец Татьяна Владимировна
    врач педиатр

    Вам понравилась статья? Полезной ли она оказалась для Вас? Мы будем признательны, если вы поделитесь своими впечатлениями через социальные сети.

    При копировании статьи обязательна активная ссылка на сайт www.kroha.od.ua

    Много полезной информации об организации рационального питания и профилактике ацетонемических кризов, запоров, гэрб и т.д Вы можете узнать из наших онлайн семинаров. где Вы можете прослушать информацию и задать интересующие Вас вопросы по окончании семинара.

    А так же Вы мы можем предложить Вам скайп-консультацию и помочь организовать питание ребенка в приступный и межприступный период.

    Источники:
    www.mif-ua.com, pro-diabet.com, lecheniedetok.ru, kroha.od.ua

    Следующие статьи



    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения