Главная » Если ребенок заболел

Катаракта у детей

Причины развития и методы лечения врожденной катаракты у детей

Врожденной катарактой называют помутнение хрусталика, которое имеет место у новорожденного ребенка. Однако достаточно часто эта патология выявляется не сразу, а спустя время после детального обследования.

При появлении любых признаков, которые указывают на катаракту у ребенка, следует обратиться за помощью к офтальмологу.

Хрусталик у здорового ребенка представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу, представляющую собой преломляющуюся среду. В ней отсутствует иннервация или кровоснабжение, а питание производится благодаря водянистой структуре органа зрения.

Существуют факторы, приводящие к нарушению состава белков волокон хрусталика, в результате чего он теряет свою прозрачность.

Согласно статистическим данным, это заболевание диагностируют у одного новорожденного ребенка из двух тысяч. Причем поражение обычно бывает односторонним.

Классификация

Данная патология имеет довольно много разновидностей, каждой из которых присущи некоторые особенности:

Капсулярная катаракта – это изолированное поражение задней или передней капсулы хрусталика. В такой ситуации зрение может быть слегка затуманенным или полностью отсутствовать – все зависит от площади поражения. К развитию этой патологии приводят обменные нарушения в организме матери или воспаления во время внутриутробного развития.

Полярная катаракта – поражение не только капсулы, но и поверхности хрусталика. Как правило, это форма патологии отличается двусторонним поражением. На качество зрения влияет интенсивность и площадь поражения.

Слоистая катаракта – поражение центральной области хрусталика. Такая форма заболевания встречается наиболее часто, ее опасность в том, что ребенок практически полностью теряет зрение. Основная причина развития патологии кроется в наследственной предрасположенности.

Полная катаракта – эта патология развивается сразу на двух глазах, причем для нее характерна настолько сильная степень помутнения, что, как правило, дети рождаются слепыми. Кроме того, полной катаракте сопутствуют другие заболевания глаз – косоглазие, гипоплазия желтого пятна.

Осложненная катаракта – это заболевание является следствием заражения вирусными или бактериальными инфекциями на ранних этапах беременности.

В этом случае страдают сразу два глаза, и практически всегда присутствуют другие заболевания. Причем сопутствующие патологии совсем не обязательно затрагивают именно глаза – нарушения могут касаться органов слуха, речевого аппарата, сердца или нервной системы.

Причины развития заболевания

Существует целая группа факторов риска, которые повышают угрозу развития врожденной катаракты:

Генетическая предрасположенность – эта болезнь может быть унаследована по аутосомно-доминантному типу.

Нарушения обменных процессов – гипокальциемия, миотоническая дистрофия, сахарный диабет.

Генетически обусловленные патологии у ребенка – это может быть синдром Дауна, Лоу или Марфана.

Внутриутробные инфекционные заболевания – развитие врожденной катаракты нередко провоцируют сифилис, краснуха, токсоплазмоз, герпес, ветряная оспа.

Внутриутробные воспалительные процессы органов зрения – к примеру, ирит.

Катаракта у детей

Диагностика на ранней стадии

Диагностика этого заболевания начинается с посещения врача-офтальмолога. Чтобы своевременно выявить патологию, нужно знать, какими симптомами она сопровождается:

  • помутнение зрачка
  • отсутствие фиксации взгляда в возрасте двух месяцев
  • косоглазие
  • рассматривание предметов одним глазом
  • нистагм
  • тяжелая амблиопия – слепота, связанная с отсутствием лечения.
  • Кроме того, детский офтальмолог должен провести следующие виды исследований, которые помогут обнаружить заболевание:

    1. Офтальмоскопия .
    2. Оптическая когерентная томография.
    3. Щелевая биомикроскопия.
    4. Эхоофтальмоскопия – УЗИ глазного яблока.

    Особенности хирургического лечения

    Существуют различные подходы к терапии врожденной катаракты.

  • Если она негативно сказывается на центральной остроте зрения, катаракту следует удалить в ближайшее время.
  • Если же расположение помутнения не влияет на четкость центрального зрения, подобная катаракта не нуждается в оперативном лечении, однако требует динамического наблюдения.
  • При этом операция тоже связана с угрозой развития осложнений – в частности, повышением внутриглазного давления. Общий наркоз, используемый при хирургическом вмешательстве, также является фактором риска.

    Многие врачи утверждают, что подходящий возраст ребенка для хирургической коррекции – от 6 недель до 3 месяцев. Сегодня проводится несколько видов вмешательств:

  • экстракапсулярная экстракция катаракты
  • криоэкстракция
  • интракапсулярная экстракция катаракты
  • факоэмульсификация .
  • Реабилитация и развитие зрения у детей

    После операции очень важно провести специальное лечение, обеспечивающее зрительное восприятие у малыша. Благодаря этому удастся максимально повысить остроту его зрения .

    После удаления катаракты состояние, при котором в глазах отсутствует хрусталик, называют афакией. Ее определяют по дрожанию радужки и глубокой передней камере. Данное состояние нуждается в коррекции, которая осуществляется посредством положительных линз.

    Для этого могут использоваться:

    1. Контактные линзы – показаны в возрасте до двух лет.
    2. Очки – применяются при двусторонней патологии в старшем возрасте.
    3. Эпикератопластика – показана для коррекции афакии.
    4. Имплантация интраокулярной линзы – наименее подходящий метод для малышей раннего возраста. Но для детей постарше применяется довольно часто.

    Врожденная катаракта – это чрезвычайно серьезное нарушение, которое способно стать причиной ухудшения или даже потери зрения. Чтобы этого не случилось, важно своевременно выявить болезнь и принять меры для ее устранения.

    Иногда невозможно обойтись без оперативного вмешательства. Если такая необходимость возникла, первоочередное внимание нужно уделить послеоперационной реабилитации.

    Расскажите об этой статье своим друзьям в социальной сети:

    Катаракта у детей – проблемное зрение

    Выделяют два типа катаракты у детей:

  • Врожденная катаракта у детей присутствует с момента рождения, либо ее признаки возникают вскоре после появления на свет
  • Приобретенная детская катаракта - проявляется через несколько месяцев или лет после рождения.
  • Катаракта у маленьких пациентов - довольно редкое явление: она наблюдается, в среднем, у трех-четырех детей их десяти тысяч.

    Предотвратить развитие катаракты, особенно врожденной, практически невозможно. Однако, если женщина во время беременности тщательно следует советам врача относительно предотвращения инфекционных заболеваний (в том числе, если это необходимо, делает прививки), риск развития катаракты у будущего малыша может быть существенно снижен. Женщинам, у которых уже есть дети с диагнозом «катаракта», и которые планируют снова забеременеть, необходимо поговорить с врачом - возможно, им будет рекомендовано пройти процедуру генетического консультирования, которая позволяет парам оценить риск генетических заболеваний у своего будущего потомства.

    Симптомы катаракты у детей

    Симптомы зависят от того, насколько помутнен хрусталик, где именно располагается область помутнения, и поражен ли один или оба глаза.

    Когда ребенок очень мал, выявить признаки катаракты самостоятельно может быть сложно. Однако глаза новорожденного обследуют через несколько дней после рождения, и еще раз - через шесть-восемь недель. Если в это время симптомы катаракты уже имеются, их обнаружат, но иногда они появляются позже.

    На катаракту у ребенка могут указывать следующие признаки:

  • Плохое зрение - вы можете заметить, что ребенок плохо распознает объекты, и менее активно, чем другие дети, следит глазами за окружающими людьми
  • Быстрые неконтролируемые движения глаз
  • Белый или серый цвет зрачка или обоих зрачков - это также может признаком других серьезных заболеваний, и об этом нужно немедленно сообщить врачу.
  • Кроме этого, некоторым детям, больным катарактой, бывает особенно трудно видеть при ярком свете.

    При малейших подозрениях, что у вашего ребенка проблемы со зрением, необходимо обратиться к доктору.

    Причины катаракты у детей

    Катаракта у детей может быть вызвана многими факторами, хотя в некоторых случаях установить ее причину не удается.

    Генетические факторы. Во многих случаях катаракта у новорожденных является результатам тех или иных нарушениях в генах, которые он получил от своих родителей, и из-за которых один или оба хрусталика глаза начали развиваться неправильно. По приблизительным оценкам, у каждого пятого больного катарактой ребенка в семейном анамнезе имеется врожденная катаракта. Помимо этого, катаракта может быть связана с хромосомными нарушениями, например, с синдромом Дауна.

    Инфекционные заболевания во время беременности. Следующие инфекции, перенесенные беременной женщиной, могут привести к развитию врожденной катаракты у ее ребенка:

  • Краснуха - вирусная инфекция, при которой на коже появляется розовато-красная сыпь
  • Токсоплазмоз - паразитарная инфекция, возбудители которой передаются через пищу, воду или почву, в которую попали зараженные кошачьи фекалии
  • Цитомегаловирус (ЦМВ) - распространенная вирусная инфекция, которая обычно вызывает слабо выраженные симптомы, но иногда может приводить к серьезным последствиям
  • Ветрянка - относительно безвредное, но крайне заразное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы
  • Вирус простого герпеса - тип вируса, который вызывает обычную простуду и, в некоторых случаях, другие заболевания.
  • Причинами приобретенной катаракты у детей могут быть:

  • Галактоземия - нарушение, при котором в организме ребенка не расщепляется галактоза
  • Повреждения глаза - например, в результате травмы или хирургической операции на глазах
  • Токсокароз - редкая паразитарная инфекция, которая иногда поражает глаза. Ее возбудители передаются от животных человеку через зараженные фекалии.
  • Очень важно, чтобы катаракта у ребенка была выявлена как можно скорее, поскольку это позволяет значительно уменьшить риск появления серьезных проблем со зрением.

    Во многих случаях детская катаракта выявляется в ходе обследований, которые проводятся в первые дни и месяцы жизни ребенка. Врач обращает внимание на то, как двигаются глаза ребенка (в частности, следят ли они за движущимися объектами), и как они выглядят. Если глаз выглядит помутненным, это может быть признаком катаракты. Детям также проверяют зрение в ходе обследований в детских садах и школах. Однако если вам кажется, что ребенок стал хуже видеть, не дожидайтесь планового обследования, и сразу отправляйтесь к врачу.

    При подозрении на катаракту ребенок должен быть как можно скорее направлен к офтальмологу. Перед тем, как начать обследование, врач наносит на слизистую оболочку глаз специальные капли, которые расширяют зрачки. Они не вызывают у ребенка неприятных ощущений, а эффект сохраняется на протяжении нескольких часов. Затем врач обследует глаза ребенка при помощи офтальмоскопа - специального инструмента с осветительным прибором и увеличительным стеклом, который позволяет хорошо рассмотреть внутреннюю структуру глаза. Катаракта диагностируется, если врач обнаруживает помутнение хрусталика глаза, или если у ребенка слабо выражен либо отсутствует так называемый красный рефлекс с глазного дна. Красный рефлекс напоминает эффект красных глаз на фотографиях – это отражение света от глубоких структур глаз. Если в ходе обследования рефлекс не обнаружен, или если он очень слабый, это может говорить о том, что хрусталик глаза помутнен.

    Врождённая или приобретённая катаракта у ребёнка

    Врожденная катаракта: причины и симптомы

    Многие ошибочно полагают, что катаракта – это формирование пленки на хрусталике, которая и мешает нормальному восприятию окружающих предметов посредством зрения. На самом же деле болезнь находится не снаружи, а внутри глаза, то есть катаракта – это помутнение вещества в хрусталике, что и препятствует нормальному прохождению света. Здоровый хрусталик абсолютно прозрачный, а помутнение вызывает снижение остроты зрения и без соответствующего лечения может привести к полной его утрате.

    Такое заболевание как катаракта может развиваться на одном глазу или сразу на обоих. В случае с врожденным типом чаще всего болезнь распространяется на хрусталики в обоих глазах. Достоверно установить, почему же данная патология имеет место у новорожденных, до сих пор не удалось, но существует ряд факторов, которые создают благоприятные для развития болезни условия и в ряде случаев приводят к ее активизации:

  • наследственный характер. Исследования показали, что у каждого четвертого ребенка с диагнозом врожденная катаракта родители или страдали от аналогичного заболевания, или имели к нему предрасположенность. Это и дало основания утверждать, что заболевание может передаваться генетическим путем
  • заболевания матери, перенесенные во время беременности. Ряд инфекционных болезней, которые пришлось перенести будущей маме, может спровоцировать внутриутробное развитие у ребенка катаракты (цитомегаловирус, ветрянка, краснуха, токсоплазмоз и т.д.)
  • хронические заболевания матери (сахарный диабет, галактоземия, болезнь Вильсона-Коновалова)
  • катаракта нередко возникает на фоне наличия у малыша генетических патологий по типу синдрома Дауна и синдрома Вернера.
  • Основное симптоматическое проявление заболевания – это снижение остроты зрения, помутнение и нечеткость получаемой картинки (иногда происходит полная потеря зрения). Грудной ребенок не может пожаловаться на проблему, а поэтому заподозрить катаракту можно на основании следующих симптомов:

  • на зрачке имеется помутнение в виде небольшой точки или в форме диска
  • реакция на свет присутствует, а вот взгляд на родителях или конкретных предметах малыш не фиксирует, за передвижением объектов не следит
  • косоглазие
  • когда малыш рассматривает какой-то предмет, то он поворачивается одной стороной – здоровым глазом (при односторонней катаракте).
  • Фотогалерея: основные симптомы врожденной катаракты

    Заметить полную катаракту (то есть полное помутнение хрусталика) у новорожденного не сложно – это под силу даже без специальных приспособлений. Чаще всего именно родители замечают сразу после рождения или в течение первых трех месяцев жизни малыша, что цвет зрачка у ребенка нездоровый.

    Проверить остроту зрения у новорожденного ребенка непросто, масштаб проблемы для начала определяют ориентировочно, основываясь на объемах помутнения.

    Катаракта приобретенного типа у детей

    Приобретенная катаракта возникает обычно в старшем возрасте и зачастую имеет односторонний характер. Эта форма болезни может возникнуть у ребенка по таким причинам:

  • травматические повреждения глаза (проникающие ранения, контузии)
  • последствие хирургического вмешательства, проведенного на глазном яблоке
  • прием определенных медицинских препаратов
  • воспалительный процесс внутри глазного яблока
  • новообразование (опухоль) внутри глаза
  • болезни эндокринного типа (чаще всего – сахарный диабет)
  • болезнь Вильсона-Коновалова неврологического типа.
  • Катаракта у детей Кольцо Кайзера-Флейшера — один из поводов заподозрить катаракту

    Стоит отметить, что есть факторы, которые значительно повышают риск развития катаракты у ребенка. В первую очередь, это отсутствие адекватного лечения сахарного диабета, во-вторых – неправильное, нерациональное питание.

    Основные симптомы аналогичны врожденному типу заболевания, однако вовремя обнаружить проблему намного легче – ребенок уже может указать на то, что начинает видеть хуже. Для катаракты характерно:

  • снижение интенсивности воспринимаемых цветов
  • неприятные ощущения при ярком освещении (частая жалоба – это реакция на фары автомобилей)
  • помутнение хрусталика (появление на зрачке мутной области)
  • картинка становится менее четкой, перед глазами как будто пелена или туман.
  • Если ребенок начал жаловаться на минимальное ухудшение зрения, сразу же нужно обратиться к офтальмологу для проведения обследования. Своевременное реагирование поможет избежать самого опасного осложнения болезни – полной слепоты.

    Методы лечения детской катаракты

    Поставить диагноз «катаракта» может только врач, основываясь на данных собранного анамнеза и на результатах проведенного офтальмологического исследования.

    Катаракта у детей Своевременное офтальмологическое обследование на катаракту может спасти ребёнка от многих проблем

    Современные технологии позволяют лечить катаракту, причем на ранних стадиях процесса лечение наименее травматично. Существует два способа – медикаментозное воздействие и хирургическое вмешательство.

    Медикаментозная терапия подразумевает использование специальных глазных капель, которые способствуют торможению негативных процессов в хрусталике и приводят к рассасыванию сформированного помутнения. Важно понимать, что такой подход работает не во всех ситуациях, иногда хирургическое вмешательство просто необходимо, причем, чем раньше – тем лучше. Отсутствие лечения может привести к неизлечимому осложнению – амблиопии (слепота из-за бездействия). В зависимости от возраста пациента и состояния его глаза могут быть предложены следующие типы операций:

  • интракапсулярная экстракция – хрусталик удаляется вместе с капсулой, экстакапсулярная – без капсулы
  • метод криоэкстракции – во время процедуры хрусталик примораживается к инструменту и извлекается
  • факоэмульсификация – через несколько маленьких разрезов на хрусталик воздействуют ультразвуковыми импульсами, что превращает его в эмульсию, которая потом и извлекается врачами.
  • Вместо удаленного хрусталика в глаз помещается специальная линза (искусственный хрусталик), которая и будет выполнять функции извлеченного элемента.

    Видео о катаракте у детей

    Катаракта у детей. Причины

    Катарактой называется любое помутнение хрусталика. Некоторые катаракты являются клинически незначительными, другие значительно снижают зрительную функцию, многие ассоциированы с глазными и системными заболеваниями.

    Дифференциальная диагностика катаракт у младенцев и детей включает широкий диапазон нарушений развития, инфекционных и воспалительных процессов, болезней обмена веществ, токсических и травматических повреждений. Катаракты являются вторичными на фоне внутриглазных процессов, например ретинопатии недоношенных, персистирующего первичного гиперпластического стекловидного тела, отслойки сетчатки, пигментного ретинита и увеита.

    Дефекты развития катаракты . Нарушения на ранних этапах развития могут привести к различному врожденному помутнению хрусталика. Часто наблюдается помутнение сумки (капсулы) хрусталика в виде дискретных точек или бляшек белого цвета, которые иногда затрагивают смежный подсумочный участок. Незначительное помутнение задней сумки может ассоциироваться с персистирующими остатками примитивной гиалоидной сосудистой системы (общая точка Миттендорфа), в то время как помутнение передней сумки может быть ассоциировано с персистирующими нитями зрачковой перепонки или сосудистой оболочкой хрусталика. Врожденные катаракты такого типа обычно стационарные и редко мешают зрению однако иногда наблюдается прогрессирование.

    Недоношенность и катаракта . У некоторых недоношенных младенцев отмечается особый вид изменения хрусталика — катаракта недоношенных, в виде скопления мельчайших вакуолей в области Y-швов хрусталика. Их можно увидеть при офтальмоскопии с достаточно расширенным зрачком. Патогенез неявен. В большинстве случаев помутнение спонтанно проходит в течение нескольких недель.

    Менделевское наследование катаракты . Многие катаракты, не ассоциированные с другими заболеваниями, являются наследственными, чаще по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность и экспрессивность вариабельны. Наследование по аутосомно-рецессивному типу бывает реже, но иногда обнаруживается в популяциях с частым кровным сродством. Катаракта сравнительно редко наследуется сцепленно с Х-хромосомой без ассоциации с другими заболеваниями, в большинстве случаев катаракта является частью Х-сцепленных заболеваний, например синдрома Лоу, Альпорта и болезни Фабри.

    Синдром врожденной инфекции как причина катаракты . Катаракты у младенцев и детей часто являются результатом пренатальной инфекции. Помутнение хрусталика может быть частью любой из основных врожденных инфекций (например, токсоплазмоза, ЦМВ-инфекции, сифилиса, краснухи, ВПГ). Катаракты могут развиться вторично после других перинатальных инфекций, в том числе кори, полиомиелита, гриппа, varicella-zoster и вакцинии.

    Катаракта у детей

    Нарушения обмена веществ как причина катаракты . Катаракты являются заметным проявлением многих метаболических нарушений, особенно обмена углеводов, аминокислот, кальция и меди. У каждого младенца с катарактой следует предположить прежде всего галактоземию. При классической детской галактоземии, дефиците галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы обычно бывает зонулярная (слоистая) катаракта с помутнением одного или нескольких околоядерных слоев хрусталика или ядерной зоны. На ранних стадиях катаракта обычно выглядит как отчетливая маслянистая капля, лучше всего определяемая при полностью расширенном зрачке. Через несколько недель возможно полное помутнение хрусталика. При рано начатом лечении (безгалактозная диета) изменения в хрусталике могут быть обратимы.

    Катаракта — единственное клиническое проявление дефицита галактокиназы. Они обычно зонулярные и могут возникать в первые месяцы или годы жизни либо несколько позднее.
    У детей с сахарным диабетом, начавшимся в юношеском возрасте, хрусталик изменяется редко. У некоторых наблюдаются хлопьевидные белые помутнения и вакуоли в хрусталике. У других развивается катаракта, которая быстро прогрессирует и созревает, иногда в течение нескольких дней, особенно в подростковом возрасте. Этому может предшествовать внезапная миопия, вызванная изменением оптической плотности хрусталика.

    Врожденное помутнение хрусталика может наблюдаться у детей матерей с диабетом и матерей в преддиабетическом состоянии. Гипогликемия у новорожденных также может ассоциироваться с ранним развитием катаракты. Катаракта сопутствует и кетотической гипогликемии.
    Установлена несомненная связь между катарактой и гипокальциемией. Разное помутнение хрусталика наблюдается у пациентов с гипопаратиреозом.

    Окулоцереброренальный синдром Лоу у младенцев сочетается с катарактой. У мальчиков с этим синдромом при рождении нередко обнаруживается плотная двусторонняя катаракта, часто ассоциированная с глаукомой и миотическими зрачками. У девочек-гетерозигот часты точечные помутнения хрусталика.

    Характерная для болезни Вильсона атипичная катаракта (в виде цветка подсолнечника) у детей бывает нечасто. Разное помутнение хрусталика обнаруживается у детей со сфинголипидозом, мукополисахаридозом и муколипидозами, особенно с болезнью Ниманна-Пика, мукосульфатидозом, болезнью Фабри и аспартилгликозаминурией.

    Хромосомные дефекты как причина катаракты . Помутнение хрусталика разного типа может ассоциироваться с дефектом хромосом — трисомией 13,18 и 21, синдромом Тернера, некоторой делецией (11р13, 18р, 18q) и синдромами дупликации (3q, 20p, 10q).

    Лекарства, токсичные вещества и травма как причина катаракты . Из разных лекарственных средств и токсичных агентов, которые могут индуцировать катаракту, наиболее значимы у детей кортикостероиды. Индуцированная ими катаракта развивается в задней подкапсульной зоне. Частота и тяжесть проявления вариабельны. По поводу дозы, режима приема, длительности лечения и индивидуальной восприимчивости не существует единого мнения патогенез индуцированной кортикостероидами катаракты неясен. Ухудшение зрения зависит от степени и плотности помутнения.
    Часто острота зрения нарушается минимально или умеренно. Иногда эта катаракта обратима. Дети, которые долго лечатся кортикостероидами, должны периодически проходить осмотр глаз.

    Основной причиной катаракты у детей является глазная травма. Помутнение хрусталика может быть результатом ушиба или проникающего ранения. Катаракта — возможный признак плохого обращения с детьми. Повреждение хрусталика с помутнением может быть вызвано другими физическими факторами, например облучением.
    Другие нарушения как причина катаракты . Перечень мультисистемных синдромов и заболеваний, ассоциированных с помутнением хрусталика и другими глазными аномалиями, чрезвычайно обширен.

    Способы лечения катаракты . нарушающей зрение:
    1) хирургическое удаление хрусталиковой массы для обеспечения оптически чистой зрительной оси
    2) коррекция результирующей афакической погрешности рефракции с помощью очков, контактных линз или, в определенных случаях, с помощью внутриглазной имплантации хрусталика
    3) коррекция любой ассоциированной депривационной амблиопии, вызванной снижением чувствительности.
    Поскольку после удаления катаракты не всегда можно пользоваться очками или имеются противопоказания для их ношения, восстанавливают зрение с помощью контактных линз, рассматривая их не как косметическую альтернативу очкам, а как медицинскую необходимость. Лечение амблиопии может быть наиболее ответственным и сложным этапом восстановления зрения у детей с катарактой.

    Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от природы катаракты, основного заболевания, возраста ребенка в начале заболевания и лечения, длительности и тяжести любой сопутствующей амблиопии, наличия любой ассоциированной глазной аномалии (микрофтальм, повреждение сетчатки, атрофия оптического нерва, глаукома, нистагм, косоглазие). Персистирующая амблиопия — наиболее частая причина плохого зрения после операции удаления катаракты у детей. После удаления катаракты у детей возможны вторичные состояния и осложнения, например последствие воспаления, образование вторичных мембран, глаукома, отслойка сетчатки и изменение длины оси глаза. Все это необходимо иметь в виду при планировании лечения катаракты.

    Источники:
    www.help-eyes.ru, www.womenhealthnet.ru, pediatriya.info, meduniver.com

    Следующие статьи



    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения