Главная » Что необходимо знать родителям

Судорожный синдром у детей реферат

Рефераты по медицине судорожный синдром


Судорожный синдром у детей
Судороги представляют собой внезапные приступы клонических, тонических или клонико-тонических непроизвольных и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Различают общие (генерализованные) и частичные (парциальные) судороги.
Судорожный синдром – частая ургентная патология детского возраста. Распространённость судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000 детского населения. Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет. Судорогами обусловлено около 10% вызовов скорой педиатрической помощи. Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребёнка, так и многообразием причин, их вызывающих.
Этиология и патогенез
Причинами возникновения судорог могут быть интоксикация, инфекции, травмы, заболевания центральной нервной системы. Судорожный синдром — типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалита, менингита и др. Часто причинами судорог также могут быть нарушения обмена веществ (гипокальциемия, гипокалиемия, ацидоз), эндокринопатология, гиповолемия (рвота, понос), перегревание. У детей раннего возраста судороги возникают в результате гипертермии и отека мозга. У новорожденных детей причинами судорог являются асфиксия, родовая травма гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС.
Судороги также часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего такие инфекции, как грипп, парагрипп, аденовирусные и другие респираторно-вирусные инфекции.
Незрелый мозг более предрасположен к развитию общемозговых реакций, чем зрелый. Повышенную «готовность» детского мозга к судорожной активности можно объяснить относительным преобладанием возбуждающих глутаматергических систем над тормозными ГАМК-ергическими. Повышенная предрасположенность детей к судорожным реакциям связана с незрелостью головного мозга, неполной миелинизацей нервных волокон, большой проницаемостью гематоэнцефалического барьера, повышенной гидрофильностью мозговой ткани, лабильностью обменных процессов, слабостью тормозных механизмов, выраженной склонностью к генерализации возбуждения.


Судороги являются четко скоординированной нервной системой реакцией, в организации которой играют роль определенные группы нейронов с врожденным или приобретенным снижением порога пароксизмальной активности.
Клиническая картина тяжелого судорожного синдрома
Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Характер и вид судорог зависят от типа патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль.
В зависимости от характера мышечных сокращений различают клонические и тонические судороги.

Клонические судороги — это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга.
Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникать сразу после клонических судорог, бывают общими или локализованными.
При тяжелом судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клонико-тонических судорог, которая длится не более минуты. Вторая фаза — клоническая — начинается с подергивания мышц лица, затем судороги переходят на конечности и становятся генерализованными дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена кожа бледная, отмечается тахикардия. Такие судороги бывают более продолжительными и могут привести к летальному исходу.
Неотложная помощь тяжелых судорожных приступов
Первыми мероприятиями на догоспитальном этапе (в домашних условиях) при судорожном синдроме являются следующие:

- уложить ребенка на ровную мягкую поверхность
-убрать все повреждающие предметы
-обеспечить доступ свежего воздуха
-расстегнуть стесняющую одежду
-заложить в ротовую полость между коренными зубами шпатель (ложку), обернутый ватой и бинтом, или узел салфетки
-ввести противосудорожные препараты: Если ранее противосудорожная терапия не проводилась, следует ввести насыщающие дозы дифенина (взрослым) и фенобарбитала (детям до 6 лет).

Вводят в клизме 2 % раствор хлоралгидрата: до 1 года – 10-20 мл, до 5 лет – 20-30 мл, старше 5 лет – 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в сутки 25 % раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг – до 1 года, старше 1 года – 1 мл на- 1 год жизни, но не более 10 мл.
Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение реанимации!
Классификация и лечение судорожного синдрома в зависимости от этиологии
Успешная терапия судорожного синдрома может быть проведена только после установления причины, вызвавшей судороги.
1. Реакция ребенка на температуру может быть необычной и грозной.

Причина – в анатомических и физиологических особенностях детского мозга. Его нежные ткани отличаются повышенной гидрофильностью, то есть способностью впитывать и удерживать жидкость поэтому у детей легче, чем у взрослых, возникает отек мозга, сопровождаемый судорогами.
Наиболее часты в детской практике кратковременные генерализованные тонико-клонические фебрильные судороги. Как правило, они возникают у нормально развивающихся детей в возрасте от 6 мес до 3-5 лет (преимущественно от 1 до 2 лет) на фоне подъёма температуры тела без признаков токсического или инфекционного поражения мозга. Продолжительность фебрильных судорог невелика (обычно не более 5 мин). В большинстве случаев они имеют благоприятный прогноз и не сопровождаются неврологическими нарушениями. Нервно-психическое развитие детей, перенёсших простые фебрильные судороги, как правило, соответствует возрасту.
Судорожная форма реакции на высокую температуру свойственна детям преимущественно до трех лет. В более старшем возрасте на пике температуры, а иногда и уже в период выздоровления, развивается так называемый делириозный синдром — ребенок вскакивает, порывается куда-то бежать, что-то несвязно кричит, бредит, у него могут появляться зрительные галлюцинации. Эти явления наступают обычно среди ночи, длятся от нескольких минут до нескольких часов, а утром ребенок уже ничего не помнит.
Еще более настораживают судороги, возникающие при нормальной температуре у детей первых недель и месяцев жизни. Как правило, причина их – поражение мозга, возникшее еще во внутриутробном периоде или в момент неблагополучно протекавших родов. Вероятность подобных судорог высока у детей, родившихся с признаками кислородной недостаточности, чрезмерной нервно рефлекторной возбудимости с повышенным внутричерепным давлением. О таком ребенке порою нельзя сказать, что он болен, не и здоровым его не назовешь: он часто и помногу срыгивает, беспокойно спит, при плаче у него дрожат ручки и подбородок. Это уже сигнал: необходимо наблюдение невропатолога!
Лечение фебрильных судорог
Догоспитальный этап. При фебрильных судорогах необходимо купирование лихорадки. Для понижения температуры тела употребляют физические и медикаментозные способы остывания. Поверхность тела дитя освобождают от одежды и этим делают лучше теплоотдачу на область проекции больших сосудов (на шейку, в паховую область) накладывают пузыри со льдом либо холодной водой с уксусом. Обтирать кожу 40 -50° спиртовым веществом ( для маленьких разбавленным раствором с водой). При отсутствии судорог промывают водой желудок (температура воды 4—5°С), кишечник (температура воды 22-24°С) при помощи зонда либо груши. Употребляют также прохладное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12—14 °С). Использовать физические способы остывания, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов — бледность, озноб, похолодание конечностей, следует осторожно!
Из лекарственных средств главным жаропонижающим продуктам в детской практике является парацетамол (панадол, ацетоминофен). Парацетамол подавляет «центральный» синтез простагландинов, регулирующих процесс повышения температуры. Продукт назначают в разовой дозе 10—15 мг/кг. Введение продукта в той же дозе может быть повторено по свидетельствам, но не ранее чем через 2 ч. Панадол выпускается в различных лекарственных формах: в виде таблеток, капсул, микстуры, сиропа, «шипучих» порошков.
При наличии судорог грудничкам рекомендовано ввести раствор:1 мл нош-пы и 2 мл аналгина в\м.( при острой необходимости после консультации с педиатром. )
2. Гипокальциемические судороги
Гипокальциемия (спазмофилия, гипопаратиреоидизм, рахит и др.) -патологическое состояние возникающее при уровне кальция в крови ниже 1,75 ммоль/л. Как причина судорог она встречается у 17% детей в неонатальном периоде. Она может быть ранней (первые 2-3 сутки жизни) и поздней 5-14 сутки жизни. Причинами судорог являются эклампсия, сахарный диабет и/или дефицит витамина Д у матери. Недоношенность или внутриутробная гипотрофия. Тяжелая соматическая патология ребенка.

Клиническая картина ранней гипокальциемии: чаще это генерализованные судороги, эпизоды цианоза, одышки, иногда апноэ, бледность кожи, тахикардия, пронзительный крик, гиперестезия, мелкоразмашистый тремор подбородка и пальцев, реже – ларингоспазм.
Поздняя гипокальциемия- может быть из-за:

гиперфосфатемии
дефицита магния
гипоальбуминемии,
гипопаратиреоидного состояния,
при острой и хронической надпочечниковой недостаточности


Клинически они проявляются тетаническими судорогами, приступами апноэ, вздутием живота. Характерен внешний вид ребенка руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, кисти опущены вниз, большой палец приведен к ладоням, основные фаланги образуют с пястными костями прямой угол, вторые и третьи фаланги пальце разогнуты-»рука акушера», симптомы Хвостека (сокращения круговой мышцы глаза, мышц угла рта при поколачивании в области лицевого нерва ниже скуловой дуги), Труссо (тоническая судорога мышц кисти при передавливании сосудисто-нервного пучка предплечья или плеча), Люста (непроизвольное тыльное сгибание и отведение стопы при поколачивании малоберцового нерва у головки малоберцовой кости).
Вследствие затруднения вздоха, вызванного сужением голосовой щели при крике и плаче провоцируется ларингоспазм- появляется шумное дыхание. При выраженной форме ларингоспазма голосовая щель закрывается полностью и может наступить кратковременная остановка дыхания, но через несколько секунд возникает шумный вдох и дыхание восстанавливается.
Лечение гипокальциемии
Основные лекарственные средства для поддерживающей терапии в межприступный период – различные формы витамина D и препараты кальция. Предпочтителен карбонат кальция, а также комбинированные растворимые его соли в суточной дозе 1-2 г (элемента).
Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают 10 % раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой, производят раздражение корня языка и задней стенки глотки.
3. Судороги у новорожденных
Чаще встречаются среди недоношенных и обусловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия, внутричерепные кровоизлияния и др.). Судорожный синдром может также развиться у новорожденных вследствие гипербилирубинемии на почве АВ0- или резус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожденных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метаболических нарушениях экзогенного или врожденнонаследственного характера (гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и др.), нейротоксикозе, инфекциях (менингоэнцефалит), при передозировке медикаментов, дыхательном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез.
Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуждение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Судороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические судороги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой.
После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм, анизокория, гемиплегия. Относительно часто у новорожденных могут быть малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка дыхания, тоническое отклонение глазных яблок, автоматические жевательные движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мускулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза он индуцируется механическими, звуковыми или световыми раздражителями. Судороги при гипогликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у переношенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо тяжелым токсикозом при этом судороги сопровождаются криком высокого тембра, приступами апноэ и цианоза, наблюдаются у детей первых 4—5 дней жизни, носят клонический характер. При резус или АВ0-конфликте судороги развиваются на фоне общего тяжелого состояния при выраженной желтухе, что совпадает со 2—3-м днем от начала заболевания, начинается спазмом взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные гиперкинезы.
4. Нейроинфекционные судороги
Судорожные пароксизмы при нейроинфекциях (менингиты, менингоэнцефалиты) отличаются значительной вариабельностью, но чаще всего доминируют тонико-клонические судороги. Нередко развивается судорожный статус. Как правило, судорожные пароксизмы сочетаются с очаговыми неврологическими проявлениями и менингеальными симптомами на фоне интоксикации и высокой температуры тела. Во всех случаях подозрения на нейроинфекцию необходимо проводить диагностическую поясничную пункцию.

Судорожный синдром у детей

Судорожный синдром у детей

Судорожный синдром у детей реферат

Судорожный синдром у детей - частое ургентное состояние детского возраста, протекающее с развитием судорожных пароксизмов. Судорожный синдром встречается с частотой 17-20 случаев на 1000 детей: при этом 2/3 судорожных припадков у детей приходится на первые 3 года жизни. У детей дошкольного возраста судорожный синдром встречается в 5 раз чаще, чем в целом в популяции. Высокая распространенность судорожного синдрома в детском возрасте объясняется незрелостью нервной системы детей, склонностью к развитию общемозговых реакций и многообразием вызывающих судороги причин. Судорожный синдром у детей не может рассматриваться как основной диагноз, поскольку сопровождает течение большого круга заболеваний в педиатрии. детской неврологии. травматологии. эндокринологии .

Причины судорожного синдрома у детей

Судорожный синдром у детей является полиэтиологическим клиническим синдромом. Неонатальные судороги, развивающиеся у новорожденных, обычно связаны с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС (гипоксией плода. асфиксией новорожденных ), внутричерепной родовой травмой. внутриутробной или постнатальной инфекцией (цитомегалией. токсоплазмозом. краснухой. герпесом. врожденным сифилисом. листериозом и др.), врожденными аномалиями развития мозга (голопрозэнцефалией, гидроанэнцефалией, лиссэнцефалией, гидроцефалией и др.), алкогольным синдромом плода. Судороги могут являться проявлением синдрома абстиненции у детей, рожденных от матерей, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью. Редко у новорожденных возникают столбнячные судороги, обусловленные инфицированием пупочной ранки.

Среди метаболических нарушений, являющихся причиной судорожного синдрома, следует выделить электролитный дисбаланс (гипокальциемию, гипомагниемию, гипо- и гипернатриемию) встречающийся у недоношенных. детей с внутриутробной гипотрофией. галактоземией. фенилкетонурией. Отдельно в ряду токсико-метаболических нарушений стоит гипербилирубинемия и связанная с ней ядерная желтуха новорожденных. Судорожный синдром может развиваться у детей с эндокринными нарушениями - гипогликемией при сахарном диабете. гипокальциемией при спазмофилии и гипопаратиреозе .

Менее частыми причинами судорожного синдрома у детей выступают опухоли мозга. абсцесс мозга. врожденные пороки сердца. отравления и интоксикации, наследственные дегенеративные заболевания ЦНС, факоматозы .

Определенная роль в возникновении судорожного синдрома у детей принадлежит генетической предрасположенности, а именно – наследованию особенностей метаболизма и нейродинамики, определяющих пониженный судорожный порог. Провоцировать судорожные припадки у ребенка могут инфекции, дегидратация, стрессовые ситуации, резкое возбуждение, перегревание и др.

Классификация судорожного синдрома у детей

По происхождению различают эпилептический и неэпилептический (симптоматический, вторичный) судорожный синдром у детей. К числу симптоматических относятся фебрильные (инфекционные), гипоксические, метаболические, структурные (при органических поражениях ЦНС) судороги. Следует отметить, что в некоторых случаях неэпилептические судороги могут перейти в эпилептические (например, при длительном, более 30 минут некупируемом судорожном припадке, повторных судорогах).

В зависимости от клинических проявлений различают парциальные (локализованные, фокальные) судороги, охватывающие отдельные группы мышц, и генерализованные судороги (общий судорожный припадок). С учетом характера мышечных сокращений судороги могут быть клоническими и тоническими: в первом случае эпизоды сокращения и расслабления скелетных мышц быстро сменяют друг друга во втором имеет место длительный спазм без периодов расслабления. В большинстве случаев судорожный синдром у детей протекает с генерализованными тонико-клоническими судорогами.

Симптомы судорожного синдрома у детей

Типичному генерализованному тонико-клоническому припадку свойственно внезапное начало. Внезапно ребенок теряет контакт с внешней средой его взгляд становится блуждающим, движения глазных яблок – плавающими, затем взор фиксируется вверх и в сторону.

В тоническую фазу судорожного приступа голова ребенка запрокидывается назад, челюсти смыкаются, ноги выпрямляются, руки сгибаются в локтевых суставах, все тело напрягается. Отмечается кратковременное апноэ, брадикардия. бледность и цианотичность кожных покровов. Клоническая фаза генерализованного судорожного припадка характеризуется восстановлением дыхания, отдельными подергиваниями мимической и скелетной мускулатуры, восстановлением сознания. Если судорожные пароксизмы следуют один за другим без восстановления сознания, такое состояние расценивают как судорожный статус.

Наиболее частой клинической формой судорожного синдрома у детей служат фебрильные судороги. Они типичны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3-5 лет и развиваются на фоне подъема температуры тела выше 38 °С. Признаки токсико-инфекционного поражения головного мозга и его оболочек при этом отсутствуют. Длительность фебрильных судорог обычно составляет 1-2 минуты (иногда до 5 минут). Течение данного варианта судорожного синдрома у детей благоприятное стойких неврологических нарушений, как правило, не развивается.

Судорожный синдром у детей с внутричерепной травмой протекает с выбуханием родничков, срыгиваниями, рвотой, расстройствами дыхания, цианозом. Судороги при этом могут носить характер ритмичных сокращений определенных групп мышц лица или конечностей либо генерализованный тонический характер. При нейроинфекциях в структуре судорожного синдрома у детей обычно доминируют тонико-клонические судороги, отмечается ригидности затылочных мышц. Тетания, обусловленная гипокальциемией, характеризуется судорогами в мышцах-сгибателях («рука акушера»), лицевой мускулатуре («сардоническая улыбка»), пилороспазмом с тошнотой и рвотой, ларингоспазмом. При гипогликемии развитию судорог предшествует слабость, потливость. дрожь в конечностях, головная боль.

Для судорожного синдрома при эпилепсии у детей типична предваряющая приступ «аура» (ощущение озноба, жара, головокружения. запахов, звуков и пр.). Собственно эпилептический приступ начинается с крика ребенка, следующей за этим потерей сознания и судорогами. По окончании приступа наступает сон после пробуждения ребенок заторможен, не помнит произошедшее.

В большинстве случаев установление этиологии судорожного синдрома у детей только на основании клинических признаков невозможно.

Диагностика судорожного синдрома у детей

В силу многофакторности происхождения судорожного синдрома у детей, его диагностикой и лечением могут заниматься детские специалисты различного профиля: неонатологи. педиатры. детские неврологи. детские травматологи. детские офтальмологи. детские эндокринологи. реаниматологи, токсикологи и др.

Решающим моментом в правильной оценке причин судорожного синдрома у детей является тщательный сбор анамнеза: выяснение наследственной отягощенности и перинатального анамнеза, предшествующих приступу заболеваний, травм, профилактических прививок и пр. При этом важно уточнить характер судорожного припадка, обстоятельства его возникновения, продолжительность, повторяемость, выход из судорог.

Важное значение в диагностике судорожного синдрома у детей имеют инструментальные и лабораторные исследования. Проведение ЭЭГ помогает оценить изменения биоэлектрической активности и выявить судорожную готовность мозга. Реоэнцефалография позволяет судить о характере кровотока и кровоснабжения головного мозга. При рентгенографии черепа у ребенка может выявляться преждевременное закрытие швов и родничков, расхождение черепных швов, наличие пальцевых вдавлений, увеличение размеров черепа, изменения контуров турецкого седла, очаги обызвествления и другие признаки, косвенно свидетельствующие о причине судорожного синдрома.

Уточнить этиологию судорожного синдрома у детей в ряде случаев помогают нейросонография. диафаноскопия, КТ головного мозга. ангиография. офтальмоскопия. проведение люмбальной пункции. При развитии судорожного синдрома у детей необходимо выполнить биохимическое исследование крови и мочи на содержание кальция, натрия, фосфора, калия, глюкозы. пиридоксина, аминокислот.

Лечение судорожного синдрома у детей

При возникновении судорожного приступа ребенка необходимо уложить на твердую поверхность, повернуть голову набок, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха. Если судорожный синдром у ребенка развился впервые и его причины неясны, необходимо вызывать скорую помощь.

Для свободного дыхания следует удалить из полости рта слизь, остатки пищи или рвотных масс с помощью электроотсоса или механическим путем, наладить ингаляции кислорода. Если причина судорог установлена, то с целью их купирования проводится патогенетическая терапия (введение раствор кальция глюконата при гипокальциемии, раствора магния сульфата – при гипомагниемии, раствора глюкозы – при гипогликемии, антипиретиков – при фебрильных судорогах и т. д.).

Однако, поскольку в ургентной клинической ситуации не всегда удается осуществить диагностический поиск, для купирования судорожного пароксизма проводится симптоматическая терапия. В качестве средств первой помощи используют внутримышечное или внутривенное введение сульфата магния, диазепама, ГОМК, гексенала. Некоторые противосудорожные препараты (диазепам, гексобарбитал и др.) могут вводиться детям ректально. Кроме противосудорожных препаратов, для профилактики отека головного мозга детям назначается дегидратационная терапия (маннитол, фуросемид).

Дети с судорожным синдромом неясного генеза, судорогами, возникшим на фоне инфекционных и метаболических заболеваний, травм головного мозга, подлежат обязательной госпитализации.

Прогноз и профилактика судорожного синдрома у детей

Фебрильные судороги обычно прекращаются с возрастом. Для предупреждения их повторного возникновения не следует допускать выраженной гипертермии при возникновении у ребенка инфекционного заболевания. Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10%.

В остальных случаях профилактика судорожного синдрома у детей включает предупреждение перинатальной патологии плода, терапию основного заболевания, наблюдение у детских специалистов. Если судорожный синдром у детей не исчезает после прекращения основной болезни, можно предположить, что у ребенка развилась эпилепсия.

Судорожный синдром у детей - лечение в Москве

Судорожный синдром у детей

Оглавление .

Cудорожный синдром у детей………………………………………. 2

Причины судорожного синдрома у детей…………………………. 4

Судорожный синдром у детей: симптомы………………………….5

Диагностика судорожного синдрома у детей……………………….6

Судорожный синдром у детей: лечение……………………………. 7

Профилактика судорожного синдрома у детей……………………. 9

Литература……………………………………………………………11

Приложения…………………………………………………………..12

Судорожным синдромом называют непроизвольные кратковременные сокращения скелетных мышц. это универсальная реакция организма на различные воздействия. Все непроизвольные сокращения мышц называют судорогами. Такие непроизвольные движения могут носить локальный характер, охватывать отдельную часть тела. Могут быть и генерализированные судороги, которые охватывают многие группы мышц.

Судорожный синдром вызывают спонтанные разряды, которые посылает головной мозг. Именно они и вызывают непроизвольные сокращения - судороги.

Особенно опасен судорожный синдром для детей.

Судорожный синдром более характерен для детского возраста. Чем меньше ребенок, тем больше у него судорожная готовность.

Это объясняется незрелостью некоторых структур мозга и нервных волокон, большой степенью проницаемости гематоэнцефалического барьера и склонностью к генерализации любых процессов, а также некоторыми другими причинами.

Судорожный синдром у детей развивается внезапно. Возникает двигательное возбуждение. Взгляд становится блуждающим, голова запрокидывается, челюсти смыкаются. Характерно сгибание верхних конечностей в лучезапястных и локтевых суставах, сопровождающееся выпрямлением нижних конечностей. Развивается брадикардия. Возможна остановка дыхания. Цвет кожных покровов изменяется, вплоть до цианоза. Затем, после глубокого вдоха, дыхание становится шумным, а цианоз сменяется бледностью.

Судорожный синдром – это одна из наиболее распространенных форм клинических проявлений заболевания нервной системы. В детском возрасте, особенно в первые 3 года жизни, судорожные состояния встречаются наиболее часто. Судороги возникают в различные периоды развития ребенка и могут быть обусловлены неблагоприятной наследственностью, различными вредными факторами, воздействующими на плод в период внутриутробного развития, в период родов, а также в связи с многообразными экзогенными влияниями на организм ребенка в пост-натальном периоде. Одни из них являются непосредственной причиной судорожных припадков, другие играют лишь провоцирующую роль, выявляя скрытую патологию центральной нервной системы. Однако установление этой взаимозависимости часто вызывает большие трудности.

В раннем детском возрасте у детей, перенесших менинтоэнцефалит в период
внутриутробного развития или родовую черепно-мозговую травму и асфиксию, также нередко наблюдается судорожный синдром. В ряде случаев судороги возникают в роддоме, часто во время кормления ребенка (сосание в этот период является большой физической нагрузкой для новорожденного) или во время плача. Клиническая картина судорожного синдрома зависит как от характера заболевания, так и от возраста ребенка. У новорожденных судороги часто начинаются с локальных подергиваний мимической мускулатуры и распространяются на руку и ногу одноименной стороны. У детей грудного возраста судорожный синдром становится более отчетливым, уже можно выделить тоническую и клоническую фазу судорог. В структуре приступа преобладает тонический компонент, нередко судороги сопровождаются вегетативными симптомами (болями в животе, рвотой, повышением
температуры).

Причины судорожного синдрома у детей

Статья Андрющенко В. детского невропатолога «Судорожный синдром у детей». ( domashniy-medic.ru )

Поздним вечером в приемное отделение привезли девятимесячного ребенка. Крупный, круглолицый малыш спокойно спит, слегка посапывая и чмокая губами. Разбуженный для осмотра, ведет себя дружелюбно, тянется к игрушке, улыбается.

При первом осмотре врач не нашел ничего, кроме небольшого повышения температуры, покраснения в горле и насморка. Почему же заплакана мама, дрожит голос у папы? Почему так сосредоточен врач «Скорой»?

Всего лишь полчаса назад родителям казалось — они теряют ребенка. Внезапно, как гром среди ясного неба! С утра, правда, были признаки недомогания, капризы, плохой аппетит, но к вечеру мальчик разыгрался и, хотя температура повысилась до 37,7°, по-видимому, не очень от этого страдал: весело прыгал в манеже, хорошо поел, вовремя уснул. Однако вскоре проснулся с плачем, и мать сразу заметила, что малыш весь горит. Поставила градусник — 39,8°! Позвонили в «Скорую», стали ждать врача, И вдруг.

Мама не в силах продолжать. Из сбивчивого рассказа отца, прерываемого ее восклицаниями, выясняется, что у ребенка внезапно как бы остановилось дыхание, закатились глаза, он посинел, руки и ноги вытянулись, стали подергиваться подергивались и мышцы лица, вздрагивало все тело.

— Сколько времени это длилось?
— Мне казалось, целую вечность,— говорит мама.
— Я думаю, минут двадцать,— уточняет папа. Сопоставление показаний членов семьи и предшествующий опыт врача свидетельствуют: минут пять. Хотя «Скорая» прибыла быстро, судорог врач уже не застал. Тем не менее ввел ребенку жаропонижающее и противосудорожное средства и доставил его в стационар.
— Скажите, такое не может повториться? А на его развитии это не скажется? А он у нас не будет эпилептиком?

Поскольку в аналогичных ситуациях такие вопросы задают все родители, попробую на них ответить подробнее.

Судороги у детей. особенно в первые три года,— явление нередкое. В народе их исстари называли «младенческой болезнью», «родимчиком». Почти сто лет назад детский врач Н. Филатов заметил, что всякое быстрое повышение температуры, выражающееся у взрослых ознобом, может сопровождаться у маленьких детей судорогами, и чем моложе ребенок, тем легче они наступают.

Теперь подобные судороги мы называем фебрильными (то есть связанными с высокой температурой). И эпизод, с которого начался наш разговор,— типичный пример именно таких судорог.

Почему же реакция ребенка на температуру может быть столь необычной и грозной? Причина — в анатомических и физиологических особенностях детского мозга. Его нежные ткани отличаются повышенной гидрофильностью, то есть способностью впитывать и удерживать жидкость поэтому у детей легче, чем у взрослых, возникает отек мозга, сопровождаемый судорогами.

Судорожная форма реакции на высокую температуру свойственна детям преимущественно до трех лет. В более старшем возрасте на пике температуры, а иногда и уже в период выздоровления, развивается так называемый делириозный синдром — ребенок вскакивает, порывается куда-то бежать, что-то несвязно кричит, бредит, у него могут появляться зрительные галлюцинации. Эти явления наступают обычно среди ночи, длятся от нескольких минут до нескольких часов, а утром ребенок уже ничего не помнит.

Но коль скоро судорожные реакции связаны с возрастными особенностями, то как объяснить, что один ребенок относительно спокойно переносит температуру 39° и выше, а у другого судороги могут появиться уже при 38°? Решают, конечно, индивидуальные особенности нервной системы, степень компенсаторных возможностей мозга.
За долгие годы работы в больнице у меня создалось впечатление, что какую-то роль могут сыграть и особенности вируса, вызвавшего заболевание. В нашей больнице есть отделение респираторных инфекций, и оно, к сожалению, никогда не пустует. Так вот, бывает, что меня, невропатолога, туда по нескольку месяцев подряд ни разу не вызывают — неврологических осложнений нет ни у кого. А потом вдруг, при новой волне заболеваний — вызов за вызовом!

Но, конечно, при всех условиях от исходного состояния нервной системы зависит не только возникновение, но и течение самого приступа, а главное — его последствия.
В больнице было проведено интересное исследование: врачи проследили за 123 детьми, лечившимися здесь по поводу фебрильных судорог, возникших на фоне инфекционного заболевания. 120 из них в дальнейшем оставались здоровыми и развивались нормально. У троих сформировалась эпилепсия.

Как видим, фебрильные судороги могут быть эпизодом в жизни ребенка, своего рода несчастным случаем, а могут стать и дебютом тяжелого хронического заболевания.
Конечно, сразу трудно бывает предсказать дальнейший ход событий: поэтому родителям нашего маленького больного и предложили оставить его в стационаре, а после выписки обязательно обратиться к невропатологу детской поликлиники.

Еще более настораживают судороги, возникающие при нормальной температуре у детей первых недель и месяцев жизни. Как правило, причина их — поражение мозга, возникшее еще во внутриутробном периоде или в момент неблагополучно протекавших родов.

Вероятность подобных судорог высока у детей, родившихся с признаками кислородной недостаточности, чрезмерной нервно-рефлекторной возбудимости, с повышенным внутричерепным давлением.

О таком ребенке порою нельзя сказать, что он болен, но и здоровым его не назовешь: он часто и помногу срыгивает, беспокойно спит, при плаче у него дрожат ручки и подбородок. Это уже сигнал: необходимо наблюдение невропатолога!

У детей младшего дошкольного возраста вариантом «бестемпературных» судорог могут быть так называемые аффективно-респираторные приступы. Они провоцируются не высокой температурой или интоксикацией, а скорее эмоциональным напряжением: ребенку, допустим, что-то запретили, чего-то не дали, он начинает громко плакать, кричать, возбуждается, кричит все громче и вдруг на высоте крика заходится — напрягается, синеет, у него как бы прерывается дыхание.

Такое поведение часто расценивают как каприз, чрезмерную избалованность. А ведь это болезнь. Хотя, разумеется, воспитание ребенка буквально с момента рождения в спокойной, доброжелательной и одновременно по возрасту требовательной обстановке важно для любого ребенка, а для тех, у кого есть какие-то эмоциональные особенности — важно вдвойне.

Любой судорожный приступ (в том числе и проявление делириозного синдрома) означает, что ребенка надо срочно проконсультировать у невропатолога. Как правило, в таких случаях назначают противосудорожные препараты — в разных дозировках и на разные сроки, но обязательно надолго. И очень часто вокруг этого назначения у родителей, родственников, друзей семьи возникает не меньше тревог, чем вокруг приступа. Опасаются, что лекарства слишком сильные, что на ребенка они плохо подействуют, что он будет постоянно сонным. Приступ ведь прошел, с ребенком ничего не случилось, зачем лечение? — рассуждают они. А оно необходимо, чтобы приступ не повторился!
Если у ребенка однажды возникли судороги, значит, отныне — следует заботиться о том, чтобы в домашней аптечке всегда имелись назначенные врачом противосудорожные препараты. Лекарство, помимо рекомендованной схемы, надо профилактически дать, как только становится ясно, что ребенок заболевает, а также в стрессовых ситуациях, перед операцией (допустим, удалением аденоидов) и после нее.

Очень важно не допускать высоких подъемов температуры. поэтому у вас всегда должны быть в доме жаропонижающие средства. Обычно применяют анальгин внутрь или в клизме, дозу назначает врач соответственно возрасту ребенка.

Надо сказать, что повторные приступы опаснее первого, особенно если они часто следуют друг за другом. Меньше всего мне хотелось бы запугивать родителей, но все же расскажу о случае из недавней практики.

В полтора года у Светы на высоте температуры возникли судороги. Прибывший врач предложил отвезти девочку в больницу, но состояние ее к этому времени улучшилось, и родители не согласились. Когда назавтра приступ повторился, врача вызывать не стали, опасаясь, что он будет настаивать на госпитализации. А еще через несколько часов у девочки развился судорожный статус — опасное для жизни состояние, когда судороги становятся беспрерывными и очень упорными, снять их трудно.

Девочку пришлось срочно положить в отделение реанимации, где она оставалась несколько дней без сознания, на аппаратном дыхании. Потом потекли долгие недели лечения в боксовом отделении, и вот уже год проводится и стационарно, и амбулаторно восстановительная терапия: у ребенка частично парализованы правая рука и нога. Такой исход можно еще считать благополучным: только благодаря героической терапии, как часто и вполне справедливо называют реанимацию, Света осталась жива, ее умственные способности не пострадали она ходит все лучше и лучше. Но, когда ее родители видят, как она заводит правую руку за спину и с усилием тянет ножку, они с горечью думают о том, что все это можно было предотвратить.

Мы уже говорили о том, что дальнейшая судьба ребенка, перенесшего судороги, зависит и от устойчивости его нервной системы, и от причины, вызвавшей первый приступ. Добавим третье, часто решающее условие: своевременно начатое лечение, четкое выполнение врачебных назначений.

В. Андрющенко, детский невропатолог

16+ Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-60625 от 20.01.2015.

Лицензия на осуществление образовательной деятельности: № 5201 от 20.05.2016.

Адрес редакции: 214011, РФ,
г. Смоленск, ул. Верхне-Сенная, 4.
Контакты: info@infourok.ru

Правообладатель товарного знака ИНФОУРОК: ООО «Инфоурок» (Свидетельство № 581999 )

Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов.

Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако редакция сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов, связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.

Включите уведомления прямо сейчас и мы сразу сообщим Вам о важных новостях. Не волнуйтесь, мы будем отправлять только самое главное.

Причины судорожного синдрома у детей и взрослых

Судорожный синдром у детей реферат

Судороги — это непроизвольные сокращения мышц, вызванные гиперактивностью или раздражением нейронов. Судорожные припадки наблюдаются приблизительно у 2% взрослых, у большинства на протяжении жизни происходит один припадок. И только у третьей части этих пациентов возникают повторяющиеся припадки, что позволяет поставить диагноз эпилепсия.

Судорожный припадок — это отдельный эпизод, а эпилепсия — это болезнь. Соответственно, нельзя назвать любой судорожной припадок эпилепсией. При эпилепсии припадки спонтанные и повторяющиеся.

Причины

Судорожный припадок — это признак повышенной нейрогенной активности. Такое обстоятельство могут спровоцировать разные заболевания и состояния.

Причины, приводящие к возникновению судорог:

  1. Судорожный синдром у детей реферат Генетические нарушения — приводят к развитию первичной эпилепсии.
  2. Перинатальные нарушения — воздействие на плод инфекционных агентов, медикаментов, гипоксии. Травматические и асфиктические поражения во время родов.
  3. Инфекционные поражения мозга (менингит, энцефалит).
  4. Действие токсических веществ (свинца, ртути, этанола, стрихнина, угарного газа, алкоголя).
  5. Абстинентный синдром.
  6. Эклампсия.
  7. Прием медикаментозных средств (аминазина, индометацина, цефтазидима, пенициллина, лидокаина, изониазида).
  8. Черепно-мозговая травма.
  9. Нарушения мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, а также острая гипертоническая энцефалопатия).
  10. Метаболические нарушения: электролитные нарушения (например, гипонатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, дегидратация) нарушения углеводного (гипогликемия) и аминокислотного обменов (при фенилкетонурии).
  11. Опухоли головного мозга.
  12. Наследственные заболевания (например, нейрофиброматоз).
  13. Лихорадка.
  14. Дегенеративные заболевания мозга.
  15. Другие причины.

Те или иные причины возникновения судорожных приступов характерны для определенных возрастных групп.Судорожный синдром у детей реферат

Виды судорог

В медицине неоднократно предпринимались попытки создать наиболее подходящую классификацию судорожных приступов. Все виды припадков можно поделить на две группы:

Парциальные припадки провоцируются возбуждением нейронов в конкретной области коры мозга. Генерализованные припадки порождаются гиперактивностью обширной зоны мозга.

Парциальные припадки

Парциальные припадки именуют простыми, если не сопровождаются нарушением сознания и сложными, если они присутствуют.

Судорожный синдром у детей реферат

Простые парциальные припадки

Протекают без нарушения сознания. От того, в каком участке мозга возник эпилептогенный очаг, зависит клиническая картина. Могут наблюдаться такие признаки:

  • Судороги в конечностях, а также поворачивание головы и туловища
  • Ощущения ползания мурашек по коже (парестезии), световые вспышки перед глазами, изменение восприятия окружающих предметов, ощущение необычного запаха или вкуса, появление ложных голосов, музыки, шума
  • Психические проявления в виде дежавю, дереализации, деперсонализации
  • Иногда в судорожный процесс постепенно вовлекаются разные группы мышц одной конечности. Это состояние получило название джексоновского марша.
  • Продолжительность такого припадка — всего от пары секунд до нескольких минут.

    Судорожный синдром у детей реферат

    Сложные парциальные припадки

    Сопровождаются нарушением сознания. Характерный признак припадка — автоматизмы (человек может облизывать губы, повторять какие-то звуки или слова, потирать ладони, ходить по одной траектории и т.д.).

    Продолжительность припадка — одна-две минуты. После припадка может отмечаться кратковременное помрачнение сознания. О произошедшем событии человек не помнит.

    Иногда парциальные припадки преобразовываются в генерализованные.

    Генерализованные припадки

    Протекают на фоне утраты сознания. Неврологи выделяют тонические, клонические и тонико-клонические генерализованные припадки. Тонические судороги — стойкое сокращение мышц. Клонические — ритмические мышечные сокращения.

    Генерализованные припадки могут протекать в виде:

    1. Больших припадков (тонико-клонических)
    2. Абсансов
    3. Миоклонических припадков
    4. Атонических припадков.

    Тонико-клонические припадки

    Человек внезапно теряет сознание и падает. Наступает тоническая фаза, длительность которой 10-20 секунд. Наблюдаются разгибание головы, сгибание рук, вытягивание ног, напряжение туловища. Иногда возникает своеобразный крик. Зрачки расширены, не реагируют на световой раздражитель. Кожа приобретает синюшный оттенок. Может возникать непроизвольное мочеиспускание.

    Судорожный синдром у детей реферат

    Затем наступает клоническая фаза, характеризующаяся ритмичным подергиванием всего тела. Также наблюдается закатывание глаз и выделение пены со рта (иногда кровавой, если прикушен язык). Длительность этой фазы одна-три минуты.

    Иногда при генерализованном припадке наблюдаются только клонические или же тонические судороги. После приступа сознание человека восстанавливается не сразу, отмечается сонливость. Пострадавший не помнит о случившемся. Заподозрить припадок позволяют боль в мышцах, наличие ссадин на теле, следов прикуса на языке, ощущение разбитости.

    Абсансы

    Абсансы еще называют малыми припадками. Это состояние характеризуется внезапным выключением сознания буквально на несколько секунд. Человек замолкает, застывает, взгляд фиксируется в одной точке. Зрачки при этом расширены, веки несколько опущены. Может наблюдаться подергивание мышц лица.

    Характерно, что человек во время абсанса не падает. Поскольку приступ недлительный, он часто остается незаметен окружающими людьми. Спустя несколько секунд сознание возвращается и человек продолжает делать то, что делал до приступа. Произошедшее событие человек не осознает.

    Миоклонические припадки

    Это припадки кратковременных симметричных или несимметричных сокращений мышц туловища и конечностей. Судороги могут сопровождаться изменением сознания, но из-за короткой продолжительности приступа этот факт часто остается неотмеченным.

    Атонические припадки

    Судорожный синдром у детей реферат Характеризуется утратой сознания и снижением тонуса мышц. Атонические припадки являются верным спутником детей с синдромом Леннокса-Гасто. Это патологическое состояние формируется на фоне всевозможных аномалий развития мозга, гипоксического или инфекционного поражения мозга. Для синдрома присущи не только атонические, но и тонические припадки с абсансами. Кроме того, отмечается задержка умственного развития, парезы конечностей, атаксия.

    Эпилептический статус

    Это грозное состояние, для которого характерна серия эпилептических припадков, между которыми человек не приходит в сознание. Это неотложное состояние, которое может заканчиваться смертью. Поэтому эпилептический статус должен купироваться как можно раньше.

    В большинстве случаев эпистатус возникает у людей с эпилепсией на фоне прекращения употребления противоэпилептических средств. Тем не менее, эпилептический статус может быть и первоначальным проявлением метаболических нарушений, онкологических заболеваний, абстинентного синдрома, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровоснабжения или же инфекционного поражения мозга.

    К осложнениям эпистатуса относят:

    1. Дыхательные расстройства (остановка дыхания, отек легких нейрогенного характера, аспирационная пневмония)
    2. Расстройства гемодинамики (артериальная гипертензия, аритмии, прекращение сердечной деятельности)
    3. Гипертермия
    4. Рвота
    5. Метаболические нарушения.

    Судорожный синдром у детей

    Судорожный синдром среди детей встречается достаточно часто. Такая высокая распространенность связана с несовершенством структур нервной системы. Судорожный синдром чаще встречается у недоношенных детей.

    Фебрильные судороги

    Это судороги, развивающиеся у детей возрастом от полугода до пяти лет на фоне температуры тела свыше 38,5 градусов.

    Заподозрить начало припадка можно по блуждающему взгляду малыша. Ребенок перестает откликаться на звуки, мельтешение рук, предметов перед глазами.

    Различают такие типы припадков:

  • Простые фебрильные припадки. Это одиночные судорожные припадки (тонические или тонико-клонические), длительностью до пятнадцати минут. Не имеют парциальных элементов. После припадка сознание не нарушено.
  • Осложненные фебрильные припадки. Это более длительные припадки, которые в виде серий следуют один за другим. Могут содержать парциальный компонент.
  • Фебрильные судороги случаются приблизительно у 3-4% малышей. Только у 3% среди этих детей развивается в последующем эпилепсия. Вероятность развития заболевания выше, если у ребенка в анамнезе имеются именно осложненные фебрильные припадки.

    Аффективно-респираторные судороги

    Принято считать этот тип судорог проявлением истерии. Аффективно-респираторные судороги зачастую регистрируются среди детей в возрасте 6-18 месяцев, реже до пятилетнего возраста.

    Это синдром, для которого свойственны эпизоды апноэ, потери сознания, а также судороги. Приступ провоцируется сильными эмоциями, такими как испуг, гнев. Малыш начинает плакать, возникает апноэ. Кожные покровы приобретают цианотичный или багровый цвет. В среднем период апноэ длится 30-60 секунд. После чего могут развиваться потеря сознания, обмякание тела, сменяющееся тоническими или же тонико-клоническими судорогами. Затем происходит рефлекторный вдох и малыш приходит в себя.

    Спазмофилия

    Это заболевание является следствием гипокальциемии. Снижение кальция в крови наблюдается при гипопаратиреозе, рахите, заболеваниях, сопровождающихся обильной рвотой и диареей. Спазмофилия регистрируется среди детей в возрасте от трех месяцев до полуторагодовалого возраста.

    Различают такие формы спазмофилии:

    Явная форма заболевания проявляется тоническими судорогами мышц лица, кистей, стоп, гортани, которые трансформируются в генерализованные тонические судороги.

    Заподозрить скрытую форму заболевания можно по характерным признакам:

  • Судорожный синдром у детей реферат Симптом Труссо — судороги мышц кисти, возникающие при сдавливании сосудисто-нервного пучка плеча
  • Симптом Хвостека — сокращение мышц рта, носа, века, возникающие в ответ на поколачивание неврологическим молоточком между уголком рта и скуловой дугой
  • Симптом Люста — тыльное сгибание стопы с выворачиванием ноги кнаружи, возникающее в ответ на поколачивание молоточком по малоберцовому нерву
  • Симптом Маслова — при покалывании кожи возникает кратковременная задержка дыхания.
  • Диагностика

    Судорожный синдром у детей реферат Диагностика судорожного синдрома основывается на выяснении анамнеза пациента. Если удается установить связь между определенной причиной и судорогами, значит можно говорить о вторичном эпилептическом припадке. Если же припадки возникают спонтанно и повторяются, следует заподозрить эпилепсию.

    Для диагностики проводят ЭЭГ. Зарегистрировать электроэнцефалографию непосредственно во время приступа - задача непростая. Поэтому диагностическая процедура проводится уже после припадка. В пользу эпилепсии могут свидетельствовать фокальные или же ассиметричные медленные волны.

    Обратите внимание: Часто электроэнцефалография остается нормальной даже тогда, когда клиническая картина судорожного синдрома не позволяет усомниться в наличии эпилепсии. Поэтому данные ЭЭГ не могут играть ведущую роль при определении диагноза.

    Лечение

    Терапия должна быть сосредоточена на ликвидировании причины, вызвавшей припадок (удаление опухоли, устранение последствий абстинентного синдрома, коррекция метаболических нарушений и т.д.).

    Во время приступа человека необходимо уложить в горизонтальное положение, перевернуть на бок. Такое положение позволит предупредить поперхивание желудочным содержимым. Под голову следует подложить что-то мягкое. Можно немного придерживать голову, тело человека, но с умеренной силой.

    Обратите внимание : Во время судорожного приступа не стоит засовывать в рот человеку какие-либо предметы. Это может привести к травмированию зубов, а также застреванию предметов в дыхательных путях.

    Нельзя оставлять человека до момента полного восстановления сознания. Если судороги возникли впервые или судорожный припадок характеризуется серией судорог, человека необходимо госпитализировать.

    Судорожный синдром у детей реферат

    При припадке длительностью свыше пяти минут, пациенту подают кислород через маску, а также вводят десять миллиграмм диазепама на глюкозе в течение двух минут.

    Источники:
    helpstudentinfo.ru, www.krasotaimedicina.ru, infourok.ru

    Следующие статьи



    Комментариев пока нет!
    Ваше имя *
    Ваш Email *

    Сумма цифр справа: код подтверждения